心梗疑难病例讨论

.,10月疑难病例讨论,急诊科,.,接诊时状况,2015.08.1619:30，120接到双喜三队村民求救电话，主诉“腹痛”，救护车立即赶往到达患者家中后，迅速采集病史，查生命体征，建立第一组静脉通道（500ml生理盐水），与家属谈话交代病情。,.,接诊时状况,患者刘中军，男，52岁主诉：剑突下疼痛3天，加重3小时查体：脉搏36bpm，血压70/47mmHg，呼吸20次/分，氧饱和度96%。神清，双侧瞳孔等大等圆均3mm，对光反射存在。患者全身湿冷、乏力，剑突下压痛（+）。全腹软。,.,诊断：冠心病、急性心肌梗死心源性休克度房室传导阻滞阿斯综合征,.,抢救处理,吸氧，监护，建立第二组静脉通道（羟乙基淀粉），抗休克请周涛、徐元元医生会诊。阿托品0.5mgIV，肾上腺素1mgIV，吗啡5mgIH。请心血管内科医生紧急会诊王小琴医生到达会诊异丙肾上腺素1mg+生理盐水500ml静脉滴注低分子右旋糖酐500ml静脉滴注行心电图示急性下壁+右室心肌梗死，三度房室传导阻滞拜阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg嚼服，低分子肝素钙5000uIH患者心率、血压暂趋于稳定，王小琴护送患者往心内病房,.,抢救处理,心内科医生护送患者前行约50米时，患者突发阿斯综合征（心率再降为37bpm，呼之不应，双侧瞳孔散大）复习：阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。患者再次返回，代治国、陈亚锋到达继续抢救，联系导管室，在局麻下行急诊临时起搏器植入术+冠状动脉造影,.,患者返回抢救室继续抢救：肾上腺素1mgiv，阿托品0.5mgiv多巴胺100mg+250ml生理盐水静脉滴注5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注患者瞳孔恢复正常，意识恢复，心率、血压暂趋于稳定。心内科医生再次护送患者至导管室。急诊临时起搏器置入+冠脉造影+冠脉内支架术（RCA近端）。术中患者频发室颤，予十余次电复律；术毕患者反复抽搐、自主呼吸差，予气管插管后送ICU.,抢救处理,.,8.16在ICU行中心静脉置管、上呼吸机、8.1715:27拔除临时起搏器8.18患者神志清楚，脱呼吸机，转入心内科8.16-8.22HR68次|分，BP100|60mmHg8.27行冠脉造影左心导管术（支架）,.,8.31患者生命体征平稳,出院指导:1.拜阿斯匹林1片/日,终身服用2.波立维1片/日,服用1年半3.麝香保心丸3次/日,一次2片,半年,.,讨论问题,1.接诊此类病人在急诊科如何起搏？2.心梗最新诊治指南？3.我们做的有哪些不足之处？,.,心脏起搏,.,定义,心脏起搏：病窦综合症等疾病时，心脏跳动过于缓慢，不能满足全身供血，起搏器和心脏连接起来，将起搏器发放的电脉冲传到心脏，引起心脏兴奋、跳动，以代替窦房结，控制起搏节律。,.,起搏器组成,电源脉冲发生器电极及导线,.,起搏器功能,能替代或补充正常激发和控制心脏收缩的电生理系统。通过周期性的电脉冲发放刺激心脏，引起心搏，实现生理机能控制,.,起搏器目的,纠正心律和心率异常，以提高患者生存质量，减少病死率,.,适应症,心脏传导阻滞病态窦房结综合征反复发作的动静脉窦性晕厥或心室停搏异位快速心律失常，药物治疗无效，应用抗心动过速起搏器,.,(病态窦房结综合征(sicksinussyndrome，SSS)由于窦房结或其周围组织(亦可包括心房、房室交接区等)的器质性病变，导致窦房结冲动形成障碍和冲动传出障碍而产生的心律失常，主要以窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏为主，也可出现心动过缓-心动过速综合征),.,房室传导阻滞：窦房结是心脏节律的“司令部”，它发出冲动的“指令”后，沿传导系统一级一级下传，使心脏有顺序地激动。如果冲动在心房向心室传导的过程中发生阻滞，即为房室传导阻滞，又称房室阻滞（AVB）,分类一度AVB：只是发生传导时间的延长，心房的全部冲动仍能1:1下传到心室，心电图中P-R间期延长(0.20s);二度AVB分为两型:型表现为传导时间逐渐延长(心电图中P-R间期逐渐延长)，直到有一次无法下传(P波之后R波脱落一次)，然后再重复这样一个过程，型则表现为间歇地出现一次冲动无法下传，所有能下传的冲动的传导时间是固定不变的(P-R间期固定不变，间或有一个P波后的R波脱落);三度AVB：又称完全性AVB，此时来自心房的全部冲动都不能下传到心室(P波和R波互不相关，P波的频率快于R波)。,.,.,心脏起搏分类（一）,.,根据脉冲发生器电路的不同分类：非同步型起搏器：具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器，仅作心室起搏VO:同步型起搏器根据心脏的自博情况，自动控制刺激脉冲的输出1心室同步型起搏器：A心室抑制型按需起搏器VVIB心室触发型待用起搏器VVT2心房同步型起搏器AAIAATVATVDD3心房顺序收缩型起搏器DVI4房室全能型DDD,心脏起搏分类（三）,.,选用非同步心脏起搏方式（VOC）避免感知心脏按压产生的电信号，患者有自己心律时，选用按需起搏（VVI）脉宽40ms，频率60-70次/min，起搏电流从40mA开始逐渐增大，每次递增10mA，直至夺获心室出现起搏心电图后再增加（10-20）mA持续起搏。,.,对于意识清醒者紧急体外心脏起搏阈以40mA50mA为宜，低于40mA不能起搏，高于50mA则病人不易耐受；意识丧失者的起搏阈为80mA120mA，低于80mA不能起搏。起搏后局部皮肤出现微红而后逐渐消退，不留有皮肤损害。经皮体外起搏适用于心搏骤停时，起搏模式为固定模式,.,手术：,起搏器安装手术由心内科医生施行，通常在局麻下进行。方法是，将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成，手术时间一般为30-60分钟。,.,三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。1缩短自发病至FMC（首次医疗接触）的时间应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（，A）。,.,2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC（首次医疗接触）至开通梗死相关动脉时间的有效手段（，B）。有条件时应尽可能在FMC后10min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（，B）。确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC（首次医疗接触）后90min内能实施直接PCI者）（，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（，B）（图1）。也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（b，B）。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。,.,入院后一般处理所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（，C）。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg，必要时间隔5min重复1次，总量不宜超过15mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭,.,溶栓适应症,（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（，A）；（2）发病1224h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（，B）；（5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）。,.,相对禁忌证包括：（1）年