OHSS综合诊治

卵巢过度刺激综合征的诊断与治疗、医源性疾病：与卵巢刺激(Gn HCG )有关，总发生率约为20%，中重度发生率约为110%。 偶见自然妊娠OHSS (葡萄糖、多胎等)。 自限性疾病：如无妊娠，及时支持治疗，临床表现为HCG注射后1014d自行缓解(妊娠者可持续23月)临床表现：胃肠道障碍、腹胀、卵巢增大、腹水、胸水、少尿、严重时死亡(血栓栓塞、多器官衰竭、循环衰竭、ARDS ) 卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS )、OHSS发病时间(Lyons于1994年首次记述)，早发： HCG诱导排卵后3-7d (排卵诱发剂量外源HCG作用)后发： HCG注射后12天发生(妊娠后内源性HCG作用，特别是HCG作用) ，呼吸困难，尿少，腹胀，恶心，病理生理，临床表现，Golan分类法，2003年美国生殖医学协会推荐分类： mildworseningrous :腹痛，体重迅速增加，张力性腹水，血液力学不稳定，呼吸受压，进行性少尿，实验室异常： HCT45%，白细胞数15000，钠浓度5.0； 肝酶升高血清肌酸酐升高1.2mg/dL的重症患者需要住院治疗。OHSS高危因素(Navot )、年轻(35岁) PCOS体瘦高E2:5000pg/ml(14580pmol/ml )高卵泡数：1520个妊娠状态黄体期hCG维持OHSS病史， 治疗、治疗目的/原则：纠正病理流程，严格监测以防止症状缓解并发症的3个要点的液体支持胸腹水处理血栓预防，严格监测，记录胸闷、四肢痛、腹痛等每天24小时的进出量，测量腹围，用体重超声观察胸水/腹水，需要肝肾功能、血液浓缩状况、凝血功能时应用x线检查和血HCG检查是否怀孕腹水和疼痛可能复盖附件扭转，卵巢破裂，引起急性腹腔内出血。液体管理、扩张：保持胶质渗透压，纠正低血容量和少尿重度OHSS住院时的低血容量状态，首先静脉滴注1000ml生理盐水，尿量50ml以上，继续注射低分子葡聚糖： 125-150ml/h，白蛋白： 25%白蛋白100100 应用d血浆仔细监测红细胞比容、尿量变化和电解质平衡，修正低钙。 对于少尿，OHSS中少尿的原因是低血容量。 正确治疗：补充血液容量，先不要用速尿，不要加重血液浓缩！ HCT38%，血液动力学稳定时，20mg速尿加胶体可调动第三间隙液体。 胸腹水处理，腹水：适时腹腔穿刺指征：呼吸困难腹胀明显肾功能障碍(大量腹水影响肾静脉回流)放水时注意心率、血压，稳定可放水 3000ml置管？ (中心静脉导管腹腔置入)腹水超滤的回输？ 胸水：腹水后胸腔积液症状改善，必要时胸腔穿刺改善，血管通透性/膜稳定性改善，前列腺素拮抗剂(吲哚美辛):妊娠者无效吗？ 糖皮质激素(泼尼松5mgtid ) :减少毛细血管渗出。 怀孕了吗？ 抗组胺药(缬草胺)呢？ H-1受体阻断剂有助于维持膜的稳定性，有过敏反应历史的人有关OHSS的发生，需要进一步研究，血栓预防、肝素高凝倾向、血栓形成风险因素：预防用低分子肝素钙： 4100IU/bid未孕患者到OHSS保持充分血容量鼓励活动，监测弹力袜注意：症状、体征、凝血、超声等，其他肝功能异常：肝脏保护、低蛋白血症肾功能异常的纠正：改善肾灌注，保持尿量(800-1000ml/d )肾功能衰竭者，补充血容量前提下，多巴胺为5mg/kg.min，肾血管皮神经炎腹腔穿刺后降低腹腔内压，改善静脉回流可缓解浮肿，新药GnRHant，显着的黄体溶解作用，采卵后3 d应用可减少OHSS的发生概率。 出现重度OHSS症状者：移植胚胎同时应用GnRHant和外源性补充e，p不减少妊娠率和流产率，同时OHSS缓解，妊娠合并OHSS的处理、黄体支持治疗：应避免HCG多胎妊娠时，减少胎儿对极端OHSS患者采用人工流产。OHSS并发卵巢/附件扭转，注重预防，避免剧烈体位变化严重监测腹痛，及时诊断，慎重选择腹腔镜手术、预防、1 .超排卵对象，预防过度刺激的危险因素发生。 考虑到OHSS发生的风险，不注射HCG，直接取卵，进行卵泡的体外成熟(IVM )。 3 .全胚冷冻。 4 .单囊胚胎移植(子宫内膜更同步)。4.加强促排卵过程中雌二醇的水平和超声监测，及时调节促性腺激素的用量。 OHSS注射HCG后37天出现，可能发生重度卵巢过度刺激综合征者应停止或延期注射HCG。 Coasting疗法：血清E2水平大于2500-6000pg/ml，20-30%主导卵泡直径为15-18mm，总卵泡数多于20-30个时，禁用Gn，此时每天监测E2和卵泡直径，E2值下降到3000-4000pg/ml时Coasting开始太早，E2水平下降太快，最终只能获得低质量的卵子，影响临床妊娠结果，开始时间太晚，卵子分泌的血管内皮生长因子等血管活性物质已经生成，不能充分预防或减少OHSS的发生。 拮抗剂方案，自然LH峰：自然LH峰分为3个时相，上升14h左右，平台14h左右，下降约20h左右，合计约48h。 HCG诱发排卵： HCG在体内半衰期约为32-33h，20h左右达到最高浓度，肌肉注射8 d后也检出，使用后7-10可支持黄体。 GnRHa诱发排卵： GnRHa竞争与GnRH受体结合，诱发内源性LH和FSH峰。 5h可达到峰值，并且持续时间通常约为24h。拮抗剂方案、拮抗剂方案中，使用GnRHa诱发排卵更容易使用黄体功能不足