左束支传导阻滞与急性心肌梗死

.,左束支传导阻滞与急性心肌梗死,.,心脏传导系统,.,QRS时间142ms，在I、avL、V1、V2、V5导联的QRS中部有明显的切迹，V6导联QRS波中部顿挫。,真性左束支传导阻滞,.,QRS时间140m，在I、avL、V1、V2、V5、V6导联的QRS中部有明显的切迹。,假性左束支传导阻滞,.,QRS时间156ms，在I、avL、V5、V6导联有显著地Q波，在QRS波群的形态上呈非特异性，与左束支阻滞和右束支阻滞的典型形态均不同。,非特异性室内传导阻滞,.,完全性左束支传导阻滞,真性CLBBB：是指左束支完全丧失传导功能。假性CLBBB：凡左束支传导残存的情况完全性LBBB是一种严重的传导障碍，临床发生率约0.5%在CLBBB患者中约10%无心血管病因，称为特发性CLBBB,.,左束支传导阻滞发生机制,V1导联r波的形成：间隔向量的改变,.,真性左束支传导阻滞发生机制,真性左束支传导阻滞V1导联小r波的形成：间隔向量的改变,.,假性左束支传导阻滞发生机制,假性左束支传导阻滞V1导联r波的形成：间隔向量的改变,.,QRS波顿挫的机制,.,传统CLBBB诊断标准,QRS时限：0.12sQRS形态：V5、V6R波宽大切迹V1、V2QS或rS形，S波深且宽大继发ST-T改变：QRS波群向上的导联ST段下降，T波倒置QRS波群向下的导联ST段抬高、T波直立,.,真性CLBBB诊断标准,2011年strauss提出真性CLBBB诊断标准QRS形态：V1导联呈QS或rS型（r波0.1mV）aVL导联q波0.1mVQRS时限：男性140ms，女性130msQRS顿挫：I、aVL、V1、V2、V5、V6导联2个导联QRS波出现顿挫,.,真性CLBBB诊断的临床意义,提高左束支阻滞诊断的特异性：传统标准诊断的左束支阻滞中，约30%的人为左室肥厚伴左前分支阻滞或其他原因形成该图形，属于假性左束支阻滞；无残存传导：真性左束支阻滞因不残缺传导而使患者更易发生三度房室阻滞；左束支阻滞性心肌病：真性左束支阻滞时双室电与机械不同步更明显，更易发生左束支阻滞性心肌病；CRT可获显效：心衰患者伴真性左束支阻滞时，对CRT治疗可获显效，使治疗后LVEF值有望提高15%以上。,.,LBBB与急性心肌梗死,RBBB不影响QRS的起始向量，因而不影响病理性Q波的形成，RBBB合并心梗不影响心梗的诊断。LBBB可以影响QRS起始向量，掩盖或改变心梗的病理性Q波，以及继发STT改变可以抵消AMI的原发性改变。因此，LBBB合并心梗是一诊断难题。,.,LBBB并AMI的诊断标准(Sgarbossa1996),ST段抬高1mm与QRS波主波方向一致（5分）ST段抬高5mm，且与QRS波主波方向相反（2分）V1V3导联中任1导联ST段压低1mm（3分）注：总分3分诊断LBBB合并AMI的特异性达90%，阳性预测值达88%。新出现的LBBB或LBBB合并同向性ST段偏移常强烈提示合并AMI,.,LBBB合并急性心肌梗死的诊断,.,LBBB并AMI的诊断标准(Smith标准),血管造影的研究资料（13例左前降支闭塞患者，对照组225例），史密斯（Simth）等建议LBBB合并左前降支阻塞的诊断标准为：ST段抬高幅度与S波深度呈正比，ST段抬高幅度与S波振幅的比例0.25（V1V4导联中任一导联）。,ST/S比值0.25，此高度提示合并左前降支阻塞半小时后复查