病历书写基本规范最新版本

基本要求，病案书写的基本要求，病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门(急)诊病案和住院病案。病历书写是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对相关信息进行汇总、分析和组织形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本要求。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应使用蓝黑墨水和碳墨水，病历数据复制可使用蓝黑油水圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写的基本要求。病历书写应该用中文。外语中常见的缩略语以及症状、体征和疾病名称无需正式中文翻译即可译成外语。病历应当用规范的医学术语书写，字迹工整、字迹清楚、表达准确、句子流畅、标点符号正确。病历书写的基本要求。病历书写过程中如有排印错误，应使用双线标记排印错误。原始记录应保持清晰易读，注明修改时间，并注明修改人的签名。不允许用刮、粘、涂等方法掩盖或去除字迹。例如，慢性上级医务人员有责任审查和修改下级医务人员写的病历。如果一个页面改变了3个以上的位置或者一个单词数超过了5，重写它。病历书写的基本要求。病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签字。实习生和见习医务人员的病历应由在本医疗机构注册的医务人员审核、修改和签字。进修的医务人员，由医疗机构根据其专业工作能力的实际情况撰写。阿拉伯数字用于书写医疗记录的日期和时间，并且使用24小时记录。病历书写的基本要求。对于需要患者书面同意的医疗活动，患者应签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代表人签字。当患者因病不能签字时，应由授权人员签字。为了抢救病人，如果法定代表人或授权人不能及时签字，医疗机构负责人或授权负责人可以签字。病历书写的基本要求。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当告知患者近亲属相关情况，患者近亲属应当签署知情同意书并及时记录。如果患者没有近亲属或者患者的近亲属不能签署同意书，应当由患者的法定代表人或者相关人签署同意书。无民事行为能力的病人，如未成年人、精神病人、昏迷病人等。应符合自动授权原则。门诊(急诊)病历书写内容及要求1。门诊(急)病案的内容包括门诊(急)病案首页(门诊(急)医手册封面)、病历、检验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门诊(急诊)病历首页应包括患者姓名、性别、出生日期、国籍、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。门诊手册的封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或地址、药物过敏史等项目。年龄必须足够现实年龄，婴儿写日和月的年龄。必要时，婴儿应该标明他们的体重。不得使用“成人”和“儿童”这两个词。3、门(急)诊病历书写规范(急诊)病历书写标准4。如果在每次诊断和治疗后都作出了初步诊断，并且暂时不能确认诊断，则应采取进一步的检查措施或建议。初步诊断和医生签名写在右下角。治疗意见还包括病假的类型和时间。如果你想请求另一个系的咨询，你应该填写请求的目的和本科生的初步意见。如果你想住院或转诊，你还必须填写入院证明或转诊摘要。法定传染病疫情报告卡应及时准确填写。(急诊)病历书写标准5、急诊病历书写时间应具体到分钟。门(急)诊病历应在患者就诊时由接诊医师及时填写。门诊(急诊)诊断病历规范。急诊观察记录是指因病情需要留院观察的急诊病人的记录。主要记录观察期内疾病的变化和诊疗措施。这些记录简明扼要，指出了病人的下落。抢救危重病人时，应书写抢救记录。门(急)诊急救记录的书写内容和要求按照医院病历急救记录的书写内容和要求执行。住院病历的内容和要求、住院病历的内容、住院病历的内容包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、危重病(重症)通知、医嘱单、辅助检查报告表、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录的要求和内容是指治疗医生在患者入院后，通过询问、体检和辅助检查获取相关数据，并对这些数据进行汇总、分析和书写的记录。可分为入院记录、再次入院或多次入院记录、24小时内的入院和出院记录以及24小时内的入院和死亡记录。入院记录、再次入院记录或多次入院记录应在患者入院后24小时内完成；24小时内的入院和出院记录应在患者出院后24小时内完成，24小时内的入院和死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。病人的一般情况包括姓名、性别、年龄、国籍、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间和病史陈述。主诉是指病人就诊的主要症状(或体征)和持续时间。记录应简明扼要，字数不得超过20字。原则上，主诉不能被诊断或检查结果所取代。如果有几个症状，它们必须按发生的顺序排列。如果主诉被体征取代，如果在当前病史中发现症状，将扣分。当前病史是指疾病发生、发展、诊断和治疗的详细信息，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特征及其发展变化、伴随症状、发病后的诊断和治疗过程及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性数据。1.发病率：记录发病时间、地点、发病优先级、前驱症状、可能原因或诱因。入院记录(当前病史2)，2。主要症状的特点及其发展变化：按发生顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素及演变发展。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相关性。4.疾病发生后的诊断和治疗过程及结果：记录患者接受治疗的详细过程和结果应当标明长期使用的药品和可能成瘾的药品的名称和用法。系统回顾：入院记录(个人病史)，个人病史：出生地点和长期居住记录，生活习惯和爱好，如无烟、酒精和药物，职业和工作条件，是否存在工业毒物、灰尘和放射性物质，是否有旅行史。儿科病历应记录出生史、喂养史、接种史和生长发育史。入院记录(婚育史、月经史)、婚育史、月经史：婚姻状况、婚龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、月经天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经和生育力。分娩史记录如下：足月分娩数-早产数-流产数-儿童月经史记录如下：初潮年龄、末次月经时间(或绝经年龄)、月经期(天)、月经周期(天)，入院记录(家族史)、父母、兄弟姐妹的健康状况、是否存在与患者相似的疾病以及是否存在具有家族遗传倾向的疾病。家族遗传病，如高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。如有死亡，应记录死者直系亲属的死因。入院(体检)和体检记录应系统有序书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸部、肺部、心脏、血管)、腹部(肝脏、脾脏等)。)、直肠和肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。目前，表格格式用于填写专业的特殊情况，专业的特殊情况应根据专业的需要进行记录。一、入院记录(辅助检查)，辅助检查是指入院前所做的与此疾病相关的主要检查及结果。检查结果应按分类和时间顺序记录。在其他医疗机构进行检查的，应当注明机构名称和检查编号。入院记录(初步诊断1)。初步诊断是指治疗医师根据患者入院经过综合分析做出的诊断。如果最初的诊断是多重的，主要的和次要的应该被清楚地定义。对于要检查的病例，应列出可能性较高的诊断。初步诊断写在病历页的左侧。修订诊断是指治疗医师在入院后一段时间内对患者进行诊断、治疗、观察和鉴定后，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等信息后，再通过综合分析做出的诊断。修订和补充诊断写在初步诊断的右侧，应由医生签字，并注明记录日期。写入院记录的医生必须签字并注明写病历的日期。入院记录(初诊2)、疾病诊断填写要求：本科疾病第一，其他疾病第二；主要疾病排在第一位，次要疾病排在第二位。原发性疾病放在前面，并发性(继发性)疾病放在后面。急性病第一，慢性病第二。受伤引起的有毒疾病放在前面，无毒疾病放在后面。传染病第一，非传染病第二。后遗症在前，初次手术或疾病在后。威胁生命的疾病排名第一，非严重疾病排名第二。再次入院或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次住在同一医疗机构的记录。要求和内容与录取记录基本相同。主要的抱怨是记录病人入院的主要症状(或体征)和持续时间。在目前的病史中，要求在本次住院治疗前总结以前的诊断和治疗，并对其进行评估有书面入院记录的，按照出院记录格式的要求书写。如果患者在入院后24小时内死亡，可书写入院后24小时内的死亡记录(替代入院记录和死亡记录)。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程(抢救过程)、死亡原因、死亡诊断、医生签名等。然而，疾病的第一个过程、抢救和死亡病例的记录仍然需要书写。病程记录是指入院后对患者病情和诊疗过程的连续记录。内容包括患者病情变化、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及采取的效果、医嘱变化及原因、需告知患者及其近亲属的重要事项等。首诊记录是指患者入院后由主治医生或值班医生书写的首诊记录，应在患者入院后8小时内完成。第一病程记录的内容包括病例特征、拟诊讨论(诊断依据和鉴别诊断)、诊疗方案等。1.病例特征：病例特征应经过病史、体格检查和辅助检查的综合分析、归纳和整理，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。第一病程记录2。对拟诊(诊断依据和鉴别诊断):的探讨根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据。为那些诊断不明确的人写一份鉴别诊断并进行分析。并对下一步的诊断和治疗措施进行了分析。3.诊疗方案：提出具体的检查和治疗措施。单纯外(烧伤)损伤、骨折、病理结果、生理性妊娠和1年内再入院的同一疾病可免于书写鉴别诊断。必须由有执照的医生书写。以段落格式书写。每日病程记录1。每日病程记录是指患者住院期间对诊疗过程的定期和连续记录。也可以由实习医务人员或见习医务人员书写，但应由治疗医师签字。由非执业医师书写的，必须由执业医师审核并签名。在书写每日病程记录时，首先标记记录时间，并在另一行记录具体内容。对于危重病人，应根据病情的变化随时记录病程，每天至少一次，记录时间以分钟为单位。对于重病患者，应至少每2天记录一次病程。对于病情稳定的患者，应至少每3天记录一次病程。2、每日病程记录2、每日病程记录内容疾病变化：主要症状和体征的变化、新的症状和体征、患者的反应、治疗效果和反应的观察、饮食、睡眠、情绪等一般情况。重要实验室试验、特殊检查和病理结果的记录和分析。病史补充信息。诊疗操作等。重要医嘱变更，特别是抗生素使用、停用和变更的病程记录，记录中应注明原因、用法和剂量。家庭成员和相关人员的报告和要求等。上级医师查房记录1。上级医师查房记录是指对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施的疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医生查房时。主治医生的首次查房记录应在患者入院后48小时内完成。内容包括姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断分析、诊疗方案等。确定主治医生每日查房的时间间隔诊断和治疗的知情同意记录1。诊疗知情同意记录主要是指在非手术患者入院后72小时内，管理医师必须与患者就继发性疾病情况及诊疗措施进行知情同意谈话，并以书面形式记录在病程记录中。记录的内容包括：患者出院后的主要情况、重要体检结果、辅助检查结果、诊断、采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症和预后、患者本人或其家属应注意的事项、患者签名、医生签名、谈话日期等。诊断和治疗知情同意记录2。在实际工作中，会出现以下情况，如医生对患者诊疗计划的修改、患者病情的突然变化、特殊用药以及严重的药物不良反应等，可根据医疗需要进行知情同意谈话和记录。转院患者(或