picc并发症的预防和护理

PICC并发症的预防和护理,主要内容,PICC概况2. PICC常见并发症及原因、症状、预防 和护理,PICC 概 况,全称：外 周 静 脉 置 入 中 心 静 脉 导 管 （ peripherauy inserted centralcatheter，PICC）定义：是指经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置入中心静脉导管，使导管头端到达上腔静脉的下 1/3 处或上腔静脉和右心房交界处，为患者提供中、长期的静脉输液治疗,何为PICC？,PICC适应症,1需要长期静脉输液的患者。2 输注刺激性药物，如化疗药物等患者。3输注高渗性或黏稠性液体，如胃肠外营养液、 脂肪乳等患者。4 压力输液。5 外周静脉条件差。6 早产儿。,PICC常见并发症,1、穿刺时的并发症 2、穿刺后的并发症 （1）送导管困难 （1）穿刺点渗血、血肿 （2）渗血、水肿 （2）感染 （3）心律失常、刺激神经 （3）机械性静脉炎 （4）导管异位 （4）血栓性静脉炎 （5）空气栓塞 （5）化学性静脉炎 （6）拔导丝困难 （6）细菌性静脉炎 （7）误伤动脉 （7）导管移位和脱出 （8）导管堵塞 （9）静脉血栓形成 （10）拔导管困难,PICC并发症,穿刺时的并发症,1、 送导管困难,送导管困难,原因：多由于选择的血管细小、血管的静脉瓣多或血管痉挛等引起。预防和护理： （1）必须正确选择血管上肢肘部静脉表浅易显露，相对于 周围浅表小静脉血管腔大，血流丰富，休克或失水状态下不易塌陷，易于穿刺，故为首选。,（2）贵要静脉管径最粗，静脉瓣较少，在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途经；正中静脉管腔粗，血管行走直观，但静脉瓣较多；头静脉进入腋静脉处形成的角度较大，有小分枝与颈外静脉或锁骨下静脉相连，在臂部上升段还有狭窄，最易引起置管困难。左右侧上肢均可，但由于右侧较左侧行程短，故多选右侧。,送导管困难,（3）在送管过程中，病人取平卧位，头偏向置管侧肢体，下颌骨靠近锁骨，置管侧上肢外展与肩水平，用镊子以每次大约0.30.6cm的速度推进；如遇到送管困难可边推注生理盐水边送管。当送管过程中遇有阻力时，可嘱病人放松肢体。,送导管困难,2、穿刺部位渗血、血肿,穿刺时的并发症,穿刺部位渗血、血肿,原因： （1）置入针型号过大，留置导管过细； （2）穿刺不当或创伤性穿刺； （3）选择血管不当； （4）有出血倾向； （5）穿刺部位活动过度；,预防和护理： 关键是掌握正确的穿刺技巧。 当穿刺针见有回血后保持针的位置，向前推进插管鞘，使之进入血管，左手轻压入点外血管上方，并妥善固定插管鞘避免移动，同时松开止血带，右手从插管鞘内退出穿刺针，插入PICC导管约10cm后缓慢退出插管鞘并用无菌方纱块轻压穿刺点以减少出血。术后局部压迫止血1530min，24h内适当限制臂部活动。如有凝血机制障碍者，局部加压止血时间延长。也可以采取2人配合穿刺法，即穿刺入静脉见有回血后，退出金属套管针之前，另一个压迫住穿刺静脉上方，可以有效减少或避免出血,穿刺部位渗血、血肿,4、心率失常、刺激神经,穿刺时的并发症,心律失常、刺激神经,原因：由于导管插入过深可刺激上腔静脉丛引起心律失常和刺激神经，或者定位不当导致导管进入颈外静脉。预防和护理： （1）首先要准确测量静脉的长度，国内PICC导管置入长度的传统测量方法多按厂家说明执行：即术侧上肢外展90，从穿刺点沿静脉走行至右侧胸锁关节再向下反折到第二、三肋间即为插管长度。,（2）不同穿刺静脉的行程也不一致，如贵要静脉的行程可能比头静脉为短，测量中也应注意。老年病人、有心脏疾患的病人，在实际置管过程中宁短勿长。（3）每位病人置管后必须作胸透拍片，以确定中心静脉导管的位置，若过长，可退出导管少许。为预防导管误入颈外静脉，当导管送入至腋窝时嘱病人将头侧向正在穿刺的肢体，使下巴尽贴近肩部，同时尽量避免选择头静脉。,心律失常、刺激神经,4、导管异位,穿刺时的并发症,原因：（1）病人体位不当（2）选择头静脉穿刺（3）异常静脉解剖位置（4）既往手术或外伤史（5）测量误差,导管异位,预防和护理：（1）插管前充分评估,摆好病人的体位再穿刺（2）尽量避免在头静脉穿刺（3）改变体位（4）导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管,导管异位,穿刺时的并发症,5、空气栓塞,原因： 未及时上肝素帽，空气进入血液系统，空气意外注入。 表现： 胸痛、气急、低血压、脉速、意识改变，甚至死亡。,空气栓塞,预防和护理： 置入导管、拔除导管过程中,让病人实施瓦耳萨耳瓦手法(即吸气后紧闭声门、强行呼气) ,以此来增加胸内压,避免空气栓塞的发生. 发生空气栓塞时,应将导管向后折叠并夹住近端;出现管道分离时应及时连接管道,以阻止更多的空气进入血管。病人取左侧卧位,情况允许时将病人置于头低足高位。给病人吸纯氧,根据进入空气量的多少来决定是否行右心室穿刺抽气。,空气栓塞,6、拔导丝困难,穿刺时的并发症,原因： 强行送管，导管扭曲所致预防和护理： 不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1-2分钟后清理拔出导丝。,拔导丝困难,7、误伤动脉,穿刺时的并发症,误伤动脉,原因：（1）辨认动脉失误；（2）穿刺过深，误入动脉；（3）不正确的穿刺技术,预防： （1）正确识别动脉 （2）避免穿刺过深 （3）掌握正确的穿刺技术护理：立即拔除导管，加压止血,误伤动脉,穿刺后的并发症,1、穿刺点渗血、血肿,症状 穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。原因 导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向；抗凝治疗的病人；穿刺部位活动过度,穿刺点出血。血肿,预防： 置管前认真评估。 置管前必须仔细评估患者的各项指标，尤其是凝 血功能。严格掌握置管适应证，加强心理护理，耐心解答患者及家属提出的疑问。 选择适宜的血管和部位。 避开直接在血管上方及肘关节处穿刺，防止了穿刺点较长时间渗血，避免了穿刺点过低而血管相对较细引起的血管、神经损伤及淋巴回流障碍。,穿刺点出血。血肿,护理： 改进加压包扎方法，置管成功后首先用无菌方纱轻压穿刺点1530min，然后在无菌敷贴外使用弹力绷带加压止血 4 h，告知患者 24 h 内适当限制肘关节剧烈活动，既达到了止血目的，又可减轻上肢的肿胀。 有明显出血倾向者，用弹力绷带加压包扎1224 h 并沙袋压迫 8 h，止血效果明显。也可在置管成功后将 1 块明胶海绵对折后以穿刺点为中心进行覆盖，再覆以透明敷贴按压穿刺点，从而达到有效止血的目的。,穿刺点出血。血肿,2、感 染： (1)、局部感染 (2)、导管相关性血行感(CRBSI)。,穿刺后的并发症,局部感染,症状： 局部红、肿、痛、局部脓性分泌物（针眼2cm内）原因： 皮肤插管处皮肤表面的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起，培养菌大多数为葡萄球菌、白色念珠菌,导管相关性血行感感染(CRBSI）,CRBSI 定义的标准是血管内留置导管的患者有血行感染的临床表现，并从导管和血培养中分离出相同的病原菌，无其他明显感染来源。症状：发烧、寒战、盗汗、胃部不适、疲乏、白细胞增多、血培养及导管培养阳性。原因：可能与操作者在各种治疗过程中无菌操作不严格或操作不够熟练污染导管装置，或者患者皮肤菌群迁移、敷料浸湿后换药不及时、污染液的直接输入等导致感染有关；患者免疫功能与置管的感染呈负相关，即免疫功能越低，感染率越高。,局部感染、CRBSI,预防及护理 加强无菌观念，提高无菌操作水平，使用最大化无菌防护措施进行置管操作和导管维护； 选择材质柔韧的硅胶管，减少导管对穿刺处周围皮肤的摩擦刺激； 尽量选择在肘窝上进行穿刺，以减少患者特别是躁动患者剧烈肢体活动导致导管频繁进出穿刺点而对周围皮肤的摩擦和细菌进入血管； 选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法； 保持穿刺局部清洁干燥，定期无菌更换敷料。在敷料的选择上可选用火棉胶敷料，因其可释放银离子，从而抑制细菌生长，减少感染的发生。,静脉炎,定义： 静脉炎：由于物理、化学、感染因素对血管壁的刺激导致血管壁的炎症反应。主要有机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎。,静脉炎,机械性静脉炎 化学性静脉炎 细菌性静脉炎血栓性静脉炎,分类,原因,机械性静脉炎 化学性静脉炎 细菌性静脉炎血栓性静脉炎,选择的血管靠近关节部位，同一部位反复穿刺,输注药物PH值过高或过低，高渗性液体、刺激性药物,局部消毒不严,玻璃屑，橡皮塞；导管型号与血管粗细不匹配；冲封管方法不正确,临床表现,炎症中期血流慢或停止，血液粘稠度增加，红细胞沉积,炎症初期血流速度加快局部发红,炎症中期血管内皮损害，通透性增加，输入液体外渗,炎性物质刺激神经末梢,局部组织缺乏血供，代谢毒物沉积,红,热,肿,痛,坏死,静脉炎的分级及分型,分级：0 无症状1 输液部位发红， 伴或不伴 有疼痛2 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉4输液部位疼痛，伴有发红和 （或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于2.5cm，有脓液流出,分型：红肿型 ：沿静脉走行皮肤红肿、 疼痛、触痛硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感痛坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层闭锁型： 静脉不通，逐步形成机化,预防,1,严格掌握置管的适应症与禁忌症2,选择合适的血管与导管应选择生物相容性好、与患者的血管粗细相适宜的导管类型。（采用肝素盐水完全浸泡过的导管，具有抗凝与润滑的作用，可减少置管时对内膜的损伤。地塞米松预处理导管对PICC所致静脉炎的预防作用优于生理盐水）3,严格执行无菌操作规程,预防,4,掌握熟练的穿刺技巧。护士必须经过专业培训并取得相应的 资格后方可进行置管操作。穿刺时动作要轻柔、准确，送管时不要过快，如遇阻力可适当调整手臂的方向及高度，或稍拉回导管，微调穿刺针。静脉痉挛时应暂停送管，待 35 min 后再缓慢送管。超声引导下留置 PICC，可了解血管的深度、管壁结构、管腔情况，动态了解导管头位置，提高置管的成功率，大大减少机械性静脉炎的发生 。5,观察有无过敏6,严格按导管的护理原则护理7,做好护理宣教,置管后的预防措施,术后48-72内应抬高肢体放松肢体置管后在穿刺侧上方用湿毛巾冷热交替敷，当天次，每次半导体激光照射和微波治疗仪局部热疗采用喜辽妥外涂及按摩静脉走形处皮肤，防治浅表血栓性静脉炎输液的同时用75%的酒精纱布湿敷上段血管，可预防和减少静脉炎的发生,护理,1、抬高患肢并制动，局部湿热敷，远红外线照射，外用消炎止痛膏（加少许地塞米松注射液进行混合）局部包扎，一般2-3天症状消失2、硫酸镁湿热敷，加频谱仪烤灯，每天两次，每次能促进局部血液循环，增加细胞功能，有消炎、镇痛、解禁减轻色素沉着的疗效,用喜辽妥软膏涂抹 抑制组织中的蛋白质分解及透明质酸的活性，具有抗炎抗渗出，促进局部血液循环，刺激受损组织再生的功能,护理,护理,如意金黄散湿敷，具有消肿止痛，活血散瘀的功效,护理,发生血栓性静脉炎时勿急于拔管，避免产生活动性栓子，遵医嘱使用抗凝剂及溶栓剂治疗,护理,康乐宝的透明贴、水胶体敷贴对浅表性静脉炎的疗效好,7、导管移位和脱出,穿刺后的并发症,症状：滴速减慢、输液泵报警、无法抽到回血、外量导管长度增加、输液时疼痛、神经异常、呼吸困难、听觉异常原因： 固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉、使用不当反复夹管，接触了尖锐物品；不正确的固定(如用胶带缠绕导管或换药不当)所致；胸腔压力变化。疏忽中导管外移。,导管移位和脱出,预防早起X线固定位置导管尖端位置在上腔静脉固定导管,导管移位和脱出,护理措施 做好患者的健康宣教，指导患者置管侧肢体负重勿超过 3 kg和过度活动，以防止导管脱出。换药时应严格观察并记录导管的刻度，自下向上小心拆除原有的贴膜，避免牵拉导管，严禁导管体外部分移入体内。妥善固定导管，应将透明贴膜贴到连接器翼形部分的一半处固定导管，使导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，并且使留在体外的导管呈“S”型或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。,导管移位和脱出,禁止使用小于 10 mL 的注射器冲管、给药，因为注射器的管腔容积越小，施加在导管壁上的压力就越大。不应用于高压注射泵推注造影剂，不可用暴力冲管，以免造成导管的损坏。为避免损伤导管，不要使用锐器去除敷料,导管移位和脱出,8、导管堵塞,穿刺后的并发症,症状 ：给药时感觉有阻力输注困难无法冲管无法抽到回血输液速度减慢或停止,导管阻塞,原因 ：药物配伍禁忌，药物间不相溶未正压封管致血液返流，采血后未正压封管脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞；导管顶端贴到静脉壁，因患儿体位导管打折静脉血管内膜损伤,预防：尽量减少穿刺时损伤采取正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管,导管阻塞,护理： 注意药物的配伍禁忌，中成药与多种药物存在配伍禁忌，输注间用生理盐水冲导管。若使用静脉高营养应每 4 h 冲管一次，以减少纤维蛋白等有形成分的附着。输注高黏稠度大分子的甘露醇、脂肪乳剂及血制品后必须先用 20 mL生理盐水进行冲管，才能正压封管。及时发现和处理异常情况，导管堵塞后首先检查外部因素和患者体位，导管扭曲打折时，一般阻塞部位在导管的体外段，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞。正确冲封管是预防导管堵塞的关键，每次治疗结束后先用生理盐水 1020 mL脉冲式冲管,导管阻塞,9、静脉血栓形成,穿刺后的并发症,症状： 患侧上肢或胸部疼痛不适、肿胀，静脉输液不畅。原因： 导管粗细与血管腔内径不匹配和置管时间长等，穿刺置管时引发血管内膜的损伤，导管尖端靠在静脉壁上对血管壁产生一个持续性的刺激，从而使血管内皮发生剥蚀，血块蛋白鞘的进入，潜在性地促使了血栓的形成，会进一步发展形成血栓； 导管直径与血栓形成有密切关系，有血栓病史者和高凝状态的患者慎行 PICC,静脉血栓的形成,预防措施 ：(1)置管前测量臂围，排除既往静脉血栓史。 (2)应根据患者的具体情况选择型号相对较小的导管，减少导管对血管内膜的刺激。 (3)穿刺时首选管径粗、直、静脉瓣少的贵要静脉，应由经过专门培训的技术熟练的护士来进行操作。 (4)严格掌握置管适应证，置管时动作应轻柔，以防止损伤血管内膜。有研究表明，导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时血栓的发生率低。,静脉血栓的形成,护理措施 ：（