高脂血症性急性胰腺炎31148.ppt

高脂血症性急性胰腺炎的发病率近年来显著增加，现已成为仅次于胆结石和酒精的第二大急性胰腺炎病因。国外大样本数据显示，高脂血症性急性胰腺炎占急性胰腺炎病例的1.3% 3.8%。约12% 38%的高脂血症患者发生急性胰腺炎，尤其是高甘油三酯血症。目前认为，高脂血症性急性胰腺炎的发生与血胆固醇无关，但与甘油三酯密切相关。血甘油三酯为11.3毫摩尔/升或血甘油三酯为5.65 11.3毫摩尔/升且血清呈乳白色的急性胰腺炎称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎。血甘油三酯在1.7 5.65摩尔/升范围内的称为“高甘油三酯血症性急性胰腺炎”。病因：均可引起血液甘油三酯水平明显升高，可诱发该病，常见有内源性脂质代谢紊乱(如家族脂蛋白酶缺乏或家族脂蛋白C-II缺乏)、酒精中毒、妊娠、肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退、慢性肾炎等。发病机制尚不完全清楚，可能涉及三个方面：(1)大量游离脂肪酸(FFA)引起酸中毒并激活胰蛋白酶。(2)高甘油三酯可损伤血管内皮，增加血液粘度和胰腺微循环障碍。(3)3)游离脂肪酸的皂化剂样作用可使胰腺基质崩解，引起胰腺自溶。临床特征(1)血甘油三酯水平明显升高，出现乳白色血清。基础血甘油三酯11.30摩尔/升是最重要的特征。一些学者发现，血液甘油三酯水平和急性胰腺炎病变的严重程度之间存在显著的相关性。甘油三酯水平增加，Ranson评分呈上升趋势，表明肥大可导致或加重急性胰腺炎病变。(2)血、尿淀粉酶无明显升高。一些研究表明，超过50%的高脂血症急性胰腺炎患者在入院时或住院期间血液和尿液淀粉酶水平正常。这是因为血浆中有一种抑制血液中淀粉酶活性的因子。这种因子也可以通过肾脏进入尿液，抑制尿液中的淀粉酶活性。此外，一些学者认为血液中高水平的甘油三酯可能会干扰淀粉酶活性的测定。(3)器官功能障碍加重。微循环障碍，器官组织易发生缺血、缺氧和坏死。袁海等人对979例急性胰腺炎患者进行了回顾性对照研究。结果表明，高脂血症急性胰腺炎组循环衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭和肺部感染的发生率明显高于其他组(P11.3 mol/L或乳糜尿明显，TG5.56 11.3mol/L，这并不困难。应注意以下几点：(1)患者应立即检查血脂或低温保存血样，以备第二天检测。因为乳糜微粒很容易被代谢和去除。(2)高脂血症患者的血尿淀粉酶可能不会明显升高，这是临床诊断时必须注意的。血浆稀释后淀粉酶升高有助于急性胰腺炎的诊断。此外，淀粉酶/肌酐清除率的测定可以提高诊断的准确性。(3)高脂血症性急性胰腺炎患者较肥胖，且有明显的胀气，这可能会干扰超声成像。约30% 40%的患者有不良的胰腺炎表现。在胰腺检查中，CT优于腹部超声。急性胰腺炎的严重程度可根据胰腺组织的CT图像变化进行分级，常用的是巴尔萨扎的CT分级标准。除了常规的急性胰腺炎治疗外，这种急性胰腺炎治疗的关键是降低血甘油三酯水平，改善胰腺微循环。文献报道，如果血液的甘油三酯可以降低到5.65摩尔/升以下，胰腺炎的进一步发展是可以预防的。(1)降血脂治疗：主要包括降脂药物和血液净化。降脂药物应主要用于降低血液甘油三酯，而贝特类药物是临床上常用的降低甘油三酯的药物。然而，目前认为他汀类药物具有更好的降低甘油三酯的作用。禁食者可以通过鼻胃管和空肠造口管给药。孕妇不应使用降脂药物。血液净化，包括血液过滤、血浆交换等。能迅速清除甘油三酯、乳糜微粒等炎症因子，阻断炎症介质的释放，有利于防止胰腺炎症和坏死的过程，改善重要器官的功能，缩短病程。Kyriakidis等人在10名患有严重高脂血症的急性胰腺炎患者入院后48小时内进行血浆置换，同时接受常规治疗。结果显示，所有患者的甘油三酯水平均有所降低，腹痛等临床症状和体征均有所改善。8例完全康复，2例因继发坏死性感染接受手术治疗，1例死亡。9例患者随访4 54个月，无复发。(2)肝素和胰岛素的应用肝素和胰岛素的持续静脉输注可刺激脂蛋白脂酶的活化，活化的脂蛋白脂酶可催化乳糜微粒和极低密度脂蛋白核心的甘油三酯分解成脂肪酸和单酸甘油酯，从而降低血液甘油三酯水平。Berger等人对5例高脂血症急性胰腺炎患者持续静脉输注肝素和胰岛素。3天后，5例患者的甘油三酯值为2.8摩尔/升，无并发症，均存活。皮下注射低分子量肝素还可以改善胰腺微循环障碍，抑制炎症因子，防止中性粒细胞活化。(3)脂肪乳剂的应用高脂血症急性胰腺炎患者的营养支持应更加谨慎。一般认为，脂肪乳剂和高脂血症药物应在早期禁用，甘油三酯应降至4.5摩尔/升，而不是脂肪乳剂。(4)在应用过程中，应定期复查脂肪乳剂清除试验，阳性者应及时停用并给予降脂治疗。(4)改善微循环障碍的研究表明，高甘油三酯胰腺炎患者由于血液粘度高，更容易出现微循环障碍，因此改善胰腺微循环尤为重要。常用药物主要包括：低分子右旋糖酐、生长抑素、低分子肝素、丹参、前列腺素制剂等。(5)目前，一些五莲治疗的学者提出，五莲治疗是在常规治疗急性胰腺炎的基础上，治疗重症高脂血症性急性胰腺炎的有效措施。毛恩强等。在常规治疗措施的基础上，对32例高脂血症性重症急性胰腺炎患者增加了五莲治疗。结果：32例患者在血液净化或发病后7天内，血清甘油三酯、肿瘤坏死因子2和阿帕奇评分明显低于血液净化前。具体来说，血液净化(血脂吸附和血液滤过)和降血脂药物(氟伐他汀钠40毫克，每晚一次，口服；或200毫克李频每晚一次)、低分子量肝素(5000国际单位的恶唑胺，连续3天每天皮下注射一次)、连续静脉注射胰岛素(血糖控制在11.1摩尔/升以下)和外用全腹部皮肤素(连续外用全腹部皮肤素24小时可改善腹膜内组织水肿并促进胰腺假性囊肿的吸收)。预防高脂血症急性胰腺炎患者治愈后的复发，主要是由于血液甘油三酯控制不佳。因此，患者痊愈后，血液中甘油三酯水平应严格控制在5.65毫升/升。具体措施(1)低脂饮食，禁止饮酒，避免暴饮暴食，加强体育锻炼，按指示服用降脂药物和胰酶；(2)积极治疗引起高脂血症的原发疾病，如糖尿病、甲状腺功