呼吸机的使用

讨论内容,呼吸机分为无创通气和有创通气；机械通气适应证及禁忌证；几种常用的机械通气模式及特点；呼吸机的几个重要参数；常用的参数调节；,机械通气历史：自1864年第一台“铁肺”现在多功能呼吸机（140年历史）1952年，哥本哈根HCLassen和BIbsen首次气管切开，施行“正压通气”，以提供有效的氧合和二氧化碳排出（24小时内，为75名病人进行持续通气，共动员250名医学生用手捏气囊，260名护士参加床边护理，共消耗250筒氧气）负压通气机如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸机的研究取得了一定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭的治疗及协助脱机等方面取得良好效果无创通气和负压通气更符合自然及生理状况，它代表了呼吸机的发展趋势和方向,机械通气的基本原理,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanicallyventilatorysupport）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,无创（正压）机械通气的意义,1.实现了机械通气的“早期应用”2.减少人工气道的并发症3.在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择4.作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域5.形成了有创与无创通气相互配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率,无创机械通气的优缺点,无创通气的适应症,COPD急性加重期有创通气拔管后序贯治疗拒绝插管的呼吸衰竭急、慢性心功能不全胸部外伤围手术期的通气支持ARDS早期支气管哮喘急性发作免疫功能受损合并呼吸衰竭重症肺炎,低通气神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫睡眠呼吸暂停综合症胸廓畸形肺减容术后的通气支持有创通气拔管失败,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作,相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH60mmHg，但每小时上升超过10mmHg。呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等预防应用：如手术需要,机械通气禁忌证,失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前.严重肺气肿，严重肺大疱和未经引流的气胸,气道梗阻者.肺组织无功能急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者.DIC有出血倾向、大咯血呼吸道积血时.,呼吸机与病人的连接,1.经口气管插管优点：插管迅速可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受插管不易固定,导管较长吸痰不易彻底,呼吸机与病人的连接,2.经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞,呼吸机与病人的连接,3.气管切开优点：耐受好,吸痰容易彻底,可减少100-150毫升生理死腔，不易堵塞可长期使用缺点：经过一次手术,附：气管插管的深度,附：气管插管的深度,成年男性经口单腔：23厘米24厘米,(型号为7.08.5mm,),成年女性：21厘米22厘米,(型号为6.57.5mm,),装置与设备（ETTs声门下吸引）,机械通气的并发症与气管插管相关的并发症,插管过深管道脱离气囊漏气气囊压力过高气管插管管腔堵塞经鼻插管后鼻出血导管脱出经鼻插管所致中耳炎气管软化,呼吸机板面按钮功能分类,治疗条件报警界限监测项目,PB840呼吸机,监测模板（病人实际情况）,控制模板（为病人设置）,呼吸模式、窒息通气、报警模板（机器、理想）,PB840工作界面界面,键盘,屏幕锁定健-锁定/开启用户操作界面(报警将取消),屏幕亮度-调节LCD的亮度(只适用于黑白屏),屏幕对比度-调节屏幕视角(只适用于黑白屏),报警声响-调节报警声音,报警静音-2分钟静音或有新的报警产生,报警恢复-现有的报警复位,帮助键-可提供一整套微型操作手册,键盘,100%O2/CAL-100%氧两分钟，用于吸痰前后和氧传感器的校准,MANUALINSP-提供手动呼吸,EXPPAUSE-延长呼气时间并且延迟下一次吸气，用于测量内源性PEEP(Auto-PEEP),CLEAR-清除改变(onlyifpressedpriortoAccept),ACCEPT-接受呼吸机的设定,病人资料,监测到的病人资料包括:PPEAK=峰压PMEAN=平均压PEEP=呼气末正压I:E=监测的吸/呼比fTOT=总呼吸频率VTE=呼出潮气量VETOT=呼出总分钟通气量,呼吸波形显示的潮气量，表示作用于呼吸回路和病人的总容量,波形,在上屏幕选择区，按波形键显示可选择改变图形种类可在一个屏幕上同时显示2个波形或1个环形图横坐标和纵坐标可任意调节可按冻结键固定波形或按解冻键恢复波形监测,波形图,所有呼吸波形都是彩色的控制的吸气波形是绿色的呼气是黄色自主呼吸的吸气波形是橙色,PB840波形图,环形图(副屏区),Pressure-VolumeLoop,更多的病人资料,另一副屏可显示如下参数:自主呼吸分钟通气量(SIMV或Spont模式)平均气道压实际氧浓度,报警记录,带问号的三角形标志表示有些报警记录你还没有看过,呼吸机可储存多达50个最近的报警记录可清晰地观察新病人的报警状况,上屏幕,病人资料区,报警状况区,副屏区,屏幕选择,多屏幕键,按多屏幕键显示：DIAGLOG:显示系统诊断代码，通信代码和EST/SST错误代码OPERATIONTIME:显示呼吸机和空压泵工作时间SSTRESULT:显示上次SST测试的结果,最简洁的操作,按,选择,接受-ACCEPT键,主设定区,位于下屏底部的信息区可显示缩写符号的解释,呼吸时间光柱,设置呼吸机,模式呼吸类型触发方式,窒息通气,起始参数是由IBW决定可通过窒息通气屏手动调节按APNEA键调节设定达到所需要值按PROCEED键按ACCEPT键,窒息通气,呼吸机监测一次呼吸开始到另一次呼吸开始的时间如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间，窒息通气开始按照预设值工作当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸或有呼出潮气量的50%时，窒息通气停止,窒息通气,其他特殊功能键,吸气暂停键：吸气末阻断法测定气道平台压呼气暂停键：呼气末阻断法测定autoPEEP100%O2键,开始通气时,机械通气后,应依据病人身材(身高体重)、疾病和病情，通气需要而定；,依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果及临床病情的变化而定。,1潮气量(VT)6吸氧浓度(FiO2)2频率(f)7.呼气末正压(PEEP)3吸气流速(VI)8通气模式4吸气时间(TI)或吸呼时比9湿化器温度5触发敏感度10报警范围,现代通气机有以下参数可供选择：,1.呼吸模式:控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时,辅助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定用于自主呼吸好但潮气量不够的病人,控制通气和辅助通气的气道压力波形,控制通气(controlledventilation,CV)CMV/IPPV,辅助通气-assistedventilation,AV,关键：预设Vt（P)及trigger要适当,共同特点：所有呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发,辅助/控制通气-A/C,同步间断指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸。应用于病人有一定频率的自主呼吸；在逐渐脱呼吸机时用简单认为：SIMV为辅助呼吸与自主呼吸；IMV为控制呼吸与自主呼吸,同步间歇指令通气-SIMV,呼吸频率由病人决定，在每次吸气时都给予一定的压力支持,效果是增加潮气量和吸气深度，潮气量由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态。既可以做为一种单独的通气模式应用（很少，如病人呼吸频率、力量、吸气时间发生变化，可引起通气量不足），也可以与其他模式联合应用（常与SIMV联用）。适用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常的患者。可克服呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，增加潮气量。随着病情减轻，在撤机过程中，降低压力支持水平。,压力支持通气(pressuresupportventilationPSV),压力支持(PSV):PressureSupport,压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速:递减波病人决定呼吸频率、峰流速吸气时间和潮气量,PEEP(呼气末端正压),意义：增加功能残气量(FRC),并可改善氧合；使塌陷的肺泡复原；扩张已打开的肺泡；使肺泡分布至肺毛细血管周围空间；可用于所有呼吸模式。胸腔内压增加,回心血量减少；血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量；常用范围5-19cmH2O,可减少呼吸作功(WOB)；潮气量和呼吸频率由病人自己决定；通常是拔管前最后的通气模式。,10cmH2OPEEP,Time,自主型(Spontaneous),常用通气模式的压力曲线,不同呼吸模式特点,潮气量频率C机器机器A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人,2.潮气量(tidalvolumVT)按6-8-12ml/Kg设置,选择预设VT时应考虑：病人身材、基础VT水平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩容量的丢失、氧合和通气状况，以及如何避免气压伤等。COPD、ARDS应6-8ml/Kg平台压30cmHO2评估：气道压力;血氧饱和度;胸部活动度、肺部听诊;血气指标,3.频率(frequencyf)按8-18/min设置与潮气量共同决定每分通气量每分肺泡通气量=（VT-VD）RR评估呼气时间血气指标自主的呼吸频率PEEPi的监测,4.吸入氧浓度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒在急救中如果需要在40%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时,5.吸呼时间比（I:E）即吸气与呼气时间比，常用1:1.5-2,也可以1:1有人用1.5:1,即吸呼反比。呼吸机无法完全控制患者自主的呼气时间吸气时间包括送气时间+吸气暂停时间,吸气时间长短的评估,短,正常,长,吸气时间长短的评估,吸气时间过长,pressurespike,PCV模式,6.吸气峰流速的设置,只见于容量目标型通气模式吸气流速和吸气时间决定潮气量大小VT=flowTi主要作用满足患者吸气初期的通气需求调节吸气时间的长短一般设置于40100L/min方形波设置小一些;减速波设置大一些,峰流速,峰流速,流速波形的设置,只见于容量型通气模式流速波形种类：,方波,递增波,递减波,正弦波,方波SQUARE,递减波RAMP,递减波优于方波:气道峰压低;改善人机协调性;降低呼吸功耗;促进气体分布、减少死腔-延长吸气时间,吸气峰流速的设置,监测气道峰压吸/呼气时间患者主观感受人机协调性,吸气峰流速的评估,7敏感度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度自主呼吸越强灵敏度的值设定要高自主呼吸微弱灵敏度的值设定要低一般设于敏感水平即容易触发状态过高容易呼吸肌疲劳，过低容易误触发。压力触发：0.5-2cmH2O流量触发：1-3L/min或以上,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭；病人横膈收缩，开始吸气动作；病人作功使呼吸机回路系统内产生负压。,流速触发,开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路,Nopatienteffort,BaseFlow,无触发:吸入端流速=呼出端流速,流速触发,病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸,病人触发:吸入端流速-呼出端流速触发灵敏度,流量触发机制,流速触发的优点：,低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功可用于有AUTO-PEEP(COPD和哮喘)的病人可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间克服气道漏气(设置超过漏气的触发灵敏度)，用于小儿病人可减少胸部手术病人伤口疼痛,Allinspiratoryeffortsrecognized,Time,Pressure,流量与压力触发的比较,流量触发,压力触发,压力和流量触发的共同缺点,均不能克服内源性PEEP对触发的影响,内源性PEEP=6cmH2O外源性PEEP=0cmH2O触发灵敏度=2cmH2O,肺泡内压力,神经电活动触发（neuraltrigger）,克服内源性PEEP对触发的影响见于NAVA模式改善人机协调设置参数：膈肌电位：0.51.5uv,8.呼气切换（cycle）,时间切换压力切换容量切换流量切换,1,3,4,20,TSec,Paw,cmH2O,PEEP,流量切换（呼气触发灵敏度，ETS）,见于压力支持通气（PSV）主要用于触发呼吸机呼气单位：百分比（%）,25%,ETS的设置,一般设置于25%ETS越大潮气量和吸气时间越小ETS越小潮气量和吸气时间越大,25%,8.湿化器温度提高吸入气体的温度和湿度设置在28-32.,9.报警的设置,呼吸机常见报警原因及处理,报警设定,PB840,怎样分析呼吸机的报警原因？,1、低VTE报警:通气回路脱落;套囊充气不足或破裂;2、高PPEAK报警:通气回路、导管曲折;导管误入一侧主支气管呼吸道分泌物增加、管道阻塞(包括人工气道);支气管痉挛、咳嗽胸肺顺应性降低(肺水肿、肺纤维化、胸积液);人机对抗;叹气通气时;,低潮气量报警,高压报警,怎样分析呼吸机的报警原因？,3.气源:空气压缩机停止工作（COMPRESSORINOPERATIVE）;氧压供给不足（NOO2SUPPLY）;策略：连接好气源电源，如有条件建立中心供气系统，取代容易发生故障的空气压缩机。4.TV或MV低限:气道漏气;机械辅助通气不足;自主呼吸减弱;报警下限设定过高,空气压缩机停止工作,无氧气供应,管路脱落,电源中断,怎样分析呼吸机的报警原因？,5、TV或MV高限:自主呼吸增强;报警限调节不当;6、吸入气氧浓度过高或过低:气源故障;FiO2调节不当;7、呼吸暂停:自主呼吸停止;触发灵敏度调节不当;,窒息报警原因及对策：,原因：患者因素：自主呼吸频率过慢或无、潮气量过低或无力触发；人为因素：设定窒息报警时间过短，脱管或吸痰时间过长，超过窒息报警时间。对策：处理步骤查看测量参数：如果自主呼吸消失，调整呼吸模式及参数，重新设置窒息通气参数。如果自主呼吸无变化，查看窒息报警时间，如有误给予调整；如为脱管或吸痰时间过长，则予报警复位，解除报警。,窒息通气