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各种处方样式普通处方样式广西XXX医院处方笺 费别: 自费 离休 二乙 医保(自治区、市、县) 请对号划姓名: 性别: 年龄: 门诊/住院病历号: 科别/病区和床位号: 临床诊断: 开具日期: 年 月 日Rp(底色为白色) 医 师: 工号: 药品金额¥: 元 收费员: 注 射 费¥: 元 审核、调配: (收款票据请贴附处方背面) 核对、发药: 大额处方患者意见: 同意 不同意 患者签名: 联系地址或电话(患者自愿填写) 急诊处方样式急诊广西XXX医院处方笺 费别: 自费 离休 二乙 医保(自治区、市、县) 请对号划姓名: 性别: 年龄: 门诊/住院病历号: 科别/病区和床位号: 临床诊断: 开具日期: 年 月 日Rp(底色为淡黄色) 医 师: 工号: 药品金额¥: 元 收费员: 注 射 费¥: 元 审核、调配: (收款票据请贴附处方背面) 核对、发药: 大额处方患者意见: 同意 不同意 患者签名: 联系地址或电话(患者自愿填写) 儿科处方样式儿科广西XXX医院处方笺 费别: 自费 小孩统筹 请对号划姓名: 性别: 年龄: 体重: 门诊/住院病历号: 科别/病区 床 号: 临床诊断: 开具日期: 年 月 日Rp(底色为淡绿色) 医 师: 工号: 药品金额¥: 元 收费员: 注 射 费¥: 元 审核、调配: (收款票据请贴附处方背面) 核对、发药: 大额处方患者意见: 同意 不同意 患者监护人签名: 联系地址或电话(患者自愿填写) 麻醉药品、第一类精神药品处方样式麻、精一广西XXX医院处方笺 (处方编号)费别: 自费 离休 二乙 医保(自治区、市、县) 请对号划姓名: 性别: 年龄: 身份证明编号: 门诊/住院病历号: 科别/病区和床位号: 临床诊断: 代办人姓名: 与患者关系: 代办人身份证明编号: 开具日期: 年 月 日Rp:(底色为淡红色) 医 师: 工号: 药品金额¥: 元 收费员: 注 射 费¥: 元 审核、调配: (收款票据请贴附处方背面) 核对、发药: 大额处方患者意见: 同意 不同意 患者签名: 联系地址或电话(患者自愿填写) 第二类精神药品处方样式精二广西XXX医院处方笺 费别: 自费 离休 二乙 医保(自治区、市、县) 请对号划姓名: 性别: 年龄: 门诊/住院病历号: 科别/病区和床位号: 临床诊断: 开具日期: 年 月 日Rp(底色为白色) 医 师: 工号: 药品金额¥: 元 收费员: 注 射 费¥: 元 审核、调配: (收款票据
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