傅老师的课件2012年ACCFAHA指南更新

ACCF/AHA最新NSTEMI/UA指南更新解读,2012年ACCF/AHA关于UA/NSTEMI指南更新,替代2011年的指南更新更新2007年的指南,为什么要更新指南？,新的数据和证据出现，需要与时俱进；对可能会影响患者疾病预后和治疗质量的重要科学和治疗趋势行更有效的评估；一年至少评估2次证据；协助医务工作者临床决策；满足大多数患者在大多数情况下的医疗需求。,2012新版指南更新要点,早期院内治疗初始有创性或保守策略的选择可能或确诊UA/NSTEMI患者的抗血小板/抗凝治疗晚期院内、出院和出院后治疗长期药物治疗与二级预防特殊人群的处理糖尿病慢性肾脏疾病思考和总结,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2012,60(7):Epubaheadofprint,2012新版指南更新要点,早期院内治疗初始有创性或保守策略的选择可能或确诊UA/NSTEMI患者的抗血小板/抗凝治疗晚期院内、出院和出院后治疗长期药物治疗与二级预防特殊人群的处理糖尿病慢性肾脏疾病思考和总结,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2012,60(7):Epubaheadofprint,UA/NSTEMI早期院内治疗推荐流程(I和IIa级),可能或确诊为UA/NSTEMI,阿司匹林（I，A）,选择治疗策略,初始保守治疗或未知,有创性治疗,初始抗凝治疗（I，A）可接受的选择包括普通肝素或依诺肝素（I，A）磺达肝素（I，B）依诺肝素或磺达肝素优于普通肝素（IIa，B）,初始抗凝治疗（I，A）可接受的选择包括普通肝素或依诺肝素（I，A）比伐卢定（I，B）磺达肝素（I，B）,初始氯吡格雷或替格瑞洛治疗（I，B）,导管介入前：增加第二种抗血小板药物（I，A）氯吡格雷或替格瑞洛（I，B）或GPIIb/IIIa抑制剂（I，A）（优先选择IV依替巴肽或替罗非班）,CABG：阿司匹林维持治疗（I，A）,PCI：氯吡格雷（I，A）或替格瑞洛、普拉格雷（I，B）或GPIIb/IIIa抑制剂（I，A）,药物治疗：氯吡格雷或替格瑞洛，停用GPIIb/IIIa抑制剂,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2012,60(7):Epubaheadofprint,血管造影决定下一步治疗,P2Y12受体抑制剂的应用,P2Y12受体抑制剂是UA/NSTEMI患者抗血小板治疗的重要药物，已经多项大型临床试验验证既往版本指南中均是针对氯吡格雷的应用推荐，因其是FDA批准的唯一P2Y12受体抑制剂新版指南中详细阐述了新近FDA批准的另外2个P2Y12受体抑制剂的相关研究,2012Vs.2011甚至2012Vs.2007:抗血小板治疗推荐有哪些更新？,2012Vs.2011对阿司匹林敏感或胃肠不耐受患者抗血小板治疗除氯吡格雷外增加了替格瑞洛和普拉格雷,阿司匹林敏感或胃肠不耐受的UA/NSTEMI患者，以下抗血小板药物，氯吡格雷I类推荐，B级证据普拉格雷I类推荐，C级证据（新增）替格瑞洛I类推荐，C级证据（新增）在负荷剂量继之维持剂量,2012Vs.2011:增加了替格瑞洛,选择初始有创策略的UA/NSTEMI中、高危患者，入院时应接受双联抗血小板治疗。（I，A）阿司匹林应在入院时启动。（I，A）在阿司匹林基础上加用的第二种抗血小板药物包括以下一种（注意：同时使用两种P2Y12受体抑制剂目前无证据，在阿司匹林过敏情况下也不推荐）：,PCI中（若PCI前未使用）I，A推荐氯吡格雷,PCI前：氯吡格雷（I类推荐，B级证据）；或替格瑞洛（I类推荐，B级证据）；或静脉GPIIb/IIIa拮抗剂（I类推荐，A级证据），倾向于选择依替非巴肽和替罗非班（I类推荐，B级证据）PCI中：氯吡格雷（若PCI前未使用）（I类推荐，A级证据）；或普拉格雷（I类推荐，B级证据）；或替格瑞洛（I类推荐，B级证据）；或静脉GPIIb/IIIa拮抗剂（I类推荐，A级证据）,2012vs2011:双联抗血小板维持治疗12个月,选择初始保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后应在阿司匹林和抗凝治疗基础上尽早加用氯吡格雷或替格瑞洛（负荷剂量，继以每日维持剂量），并维持至12个月。（I类推荐，B级证据）,氯吡格雷600mg负荷剂量首次被指南推荐（I，B）,计划行PCI的UA/NSTEMI患者，推荐使用以下一种P2Y12受体抑制剂的负荷剂量：氯吡格雷600mg应在PCI前或PCI时尽早使用（I类推荐，B级证据）；或普拉格雷60mg应在冠状动脉解剖已明确且决定进行PCI时立即使用，不应晚于PCI后1小时（I类推荐，B级证据）；或替格瑞洛180mg应在PCI前或PCI时尽早使用（I类推荐，B级证据）,维持剂量：替格瑞洛2次/日氯吡格雷和普拉格雷1次/日,P2Y12受体抑制剂的维持剂量和疗程如下：接受PCI的UA/NSTEMI患者，应服用氯吡格雷75mg每日一次，或普拉格雷10mg每日一次，或替格瑞洛90mg每日两次，至少12个月。（I类推荐，B级证据）若P2Y12受体抑制剂的出血风险超过预期获益，应考虑提前停用。（I类推荐，C级证据）,思考1：替格瑞洛一天两片带来的挑战,替格瑞洛对P2Y12可逆性的抑制，使血小板功能更快地恢复，同时会更快失效。对早期行CABG的ACS患者可能是一个优点，但是对于依从性差的患者来说，1天2次可能是个问题。,思考2：替格瑞洛用于有卒中/TIA史需谨慎,PLATO临床试验中，替格瑞洛组比氯吡格雷组更多发生颅内出血致死性颅内出血的比例，替格瑞洛是氯吡格雷的11倍,PLATO总体受试人群：预防卒中无明显获益,WallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361,替格瑞洛用于有卒中/TIA史需谨慎,直到获得更多证据前，在既往有卒中或者TIA史的患者，阿匹林联合替格瑞洛需谨慎考虑颅内出血的升高的可能性。,思考3：替格瑞洛在各自性别中低体重患者中以及无降脂的患者的疗效减弱,PLATO试验中各自性别中体重低于中位数的患者和没有服用降脂治疗的患者，替格瑞洛的疗效会减弱。,思考4：替格瑞洛在非搭桥手术的出血增加,无论是根据试验定义的出血还是TIMI定义的出血，替格瑞洛在非搭桥手术上的主要出血比例，替格瑞洛都高于氯吡格雷组。,总体大出血风险：替格瑞洛vs.氯吡格雷,*Proportionofpatients(%);NS=notsignificant,WallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361,非CABG相关的大出血风险：替格瑞洛明显升高,7,0,K-Mestimatedrate(%peryear),9,8,6,5,4,3,2,1,Non-CABGPLATOmajorbleeding,4.5,3.8,p=0.03,2.8,2.2,p=0.03,7.4,7.9,NS,5.3,5.8,NS,替格瑞洛,氯吡格雷,Non-CABGTIMImajorbleeding,CABGPLATOmajorbleeding,CABGTIMImajorbleeding,WallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361,安全性终点：替格瑞洛vs.氯吡格雷,WallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361,AntmanEM.OralpresentationatAHA2007.Availableat:.Accessed17December2008;GRACEdatabases(19992007).Dataonfile.,更多出血风险较高的患者被TRITON-TIMI38研究排除在外,真实世界中，高危患者的出血风险远大于TRITON-TIMI38研究中所观察到的风险,年龄75或体重60kg或既往卒中/TIA,年龄75或体重60kg或既往卒中/TIA,FDA批准替格瑞洛上市时，同时给予了出血风险的黑框警告,思考5：替格瑞洛增加了其他一些副作用,在使用替格瑞洛时，需要注意其可能会增加呼吸困难，血清肌酐和尿酸水平升高，以及增加室性间歇延长等副作用。,出血之外的不良反应替格瑞洛呼吸困难发生率明显升高,出血之外的不良反应血清肌酐和尿酸水平明显升高,思考5（续）：替格瑞洛增加了其他一些副作用（室性间歇延长）,出血之外的不良反应心室率长间歇,思考6：替格瑞洛不能和大剂量阿司匹林联用,ThisguidelineexplicitlydoesnotendorseoneoftheP2Y12receptorinhibitorsovertheother此份指南更新没有明确地支持其中任何一个P2Y12受体拮抗剂优于另外一个。,药理学特性：氯吡格雷vs.替格瑞洛,思考7：普拉格雷在未来临床使用的前景,双盲,ACS(STEMI或UA/NSTEMI)并拟行PCI,阿司匹林,普拉格雷60mg负荷剂量/10mg维持剂量,氯吡格雷300mg负荷剂量/75mg维持剂量,一级终点：心血管(CV)死亡、心肌梗死(MI)、卒中二级终点：CV死亡、MI、卒中、因再发缺血而再次入院CV死亡、MI、急诊靶血管血运重建(UTVR)支架内血栓形成(ARC明确的/极有可能的)安全性终点：TIMI大出血、危及生命的出血主要的亚组研究：药代动力学、基因组学,中位治疗持续时间-12个月,N=13,608,WiviottSDetalAHJ152:627,2006,TRITON-TIMI38研究设计,普拉格雷：抗血小板疗效增强，出血风险明显升高,0,5,10,15,0,30,60,90,180,270,360,450,普拉格雷,氯吡格雷,天,终点事件(%),12.1,9.9,普拉格雷,氯吡格雷,1.8,2.4,CV死亡/MI/Stroke,TIMI大出血风险非CABG相关出血,HR0.81(0.73-0.90)P=0.0004,HR1.32(1.03-1.68)P=0.03,138事件,35事件,NNT=46,NNH=167,WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15,临床净获益：死亡+MI+卒中+非CABG严重出血,WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15,WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15,普拉格雷显著增加各型出血风险,从第3天至随访结束：普拉格雷组危及生命的出血明显过多1,1.WiviottSDetal.NEnglJMed2007;357:20012015.,从第3天至随访结束：普拉格雷组危及生命的出血明显过多1,1.WiviottSDetal.NEnglJMed2007;357:20012015.,普拉格雷的负荷量给药时机更多获益于无负荷量预处理的患者,WiviottSDetal.NEnglJMed2007;357:2001-15.TIMIStudyGroup,DataonFile,TRITON研究的药物治疗方案：只有25%受试者给予了预处理，即PCI术前给药约74%患者无预处理，只在PCI术中或术后1小时之内才开设接受负荷剂量治疗当推荐进行预处理，或至少在受试者PCI术中给予负荷剂量时，普拉格雷的优势不明显了,出导管室后1小时之内(N=3552),普拉格雷在有既往卒中/TIA史,高龄患者，体重小于60kg不获益,*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点,WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15,FDA批准普拉格雷上市时，同时给予了出血风险的黑框警告，在特殊人群不建议使用普拉格雷：,既往卒中/TIA病史的患者；高龄75岁患者；活动性病理性出血；特别出血高风险警示：低体重60kg，出血倾向，合用易升高出血风险的药物,科学分析临床证据，合理使用P2Y12受体抑制剂,新版指南对替格瑞洛、普拉格雷的应用推荐仅分别基于一项相关研究，临床使用时应仔细理解相应的临床证据；临床医生应注意药物说明书和临床试验中指出的特殊情况，特别在亚组人群中，普拉格雷和替格瑞洛比氯吡格雷更多增加潜在的出血风险,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2012,60(7):Epubaheadofprint,2012新版指南更新要点,早期院内治疗初始有创性或保守策略的选择可能或确诊UA/NSTEMI患者的抗血小板/抗凝治疗晚期院内、出院和出院后治疗长期药物治疗与二级预防特殊人群的处理糖尿病慢性肾脏疾病思考和总结,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2012,60(7):Epubaheadofprint,特殊人群：伴糖尿病患者推荐,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2012,60(7):Epubaheadofprint,特殊人群：伴慢性肾病患者推荐,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2012,60(7):Epubaheadofprint,2012新版指南更新要点,早期院内治疗初始有创性或保守策略的选择可能或确诊UA/NSTEMI患者的抗血小板/抗凝治疗晚期院内、出院和出院后治疗长期药物治疗与二级预防特殊人群的处理糖尿病慢性肾脏疾病思考和总结,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2012,60(7):Epubaheadofprint,进一步提高医疗质量和改善预后,临床医生和医院应参与标准化医疗质量，注册登记研究，追踪评估治疗结果、并发症和对循证学建议的遵循程度，对于提高地方、区域和全国医疗质量具有重要意义。,小结,2012年指南更新是基于2011年更新的基础上；增加了替格瑞洛的推荐；替格瑞洛和普拉格雷作为新的抗血小板药物抗缺血疗效明显改善，但是，出血等其他副作用比率上升；指南更新在特殊人群的抗血小板治疗做了更新；医生选择药物应遵循以下原则：预防血栓疗效出血相关的副作用临场经验,BACKUP,JamesSetal.AmHeartJ.200