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文档简介

1/6换发药品经营许可证申请表申请人（盖章）申报日期年月日表1企业基本情况企业名称注册地址经营范围（换证后是否经营抗生素原料药是否）经营方式经济类型2004年药品销售额（万元）隶属单位仓库地址面积面积面积仓库面积总和（平方米）总面积2/6常温库阴凉库冷库验收养护室法定代表人职务技术职称/学历企业负责人职务技术职称/学历质量负责人职务技术职称/执业药师/学历质量管理部门负责人药品质管年限执业药师/技术职称/学历联系人电话邮政编码3/6人员情况职工总数质管、验收、养护总人数执业药师从业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士设施4/6设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用注1有限责任公司或股份有限公司的“企业负责人”指（总）经理；2原许可证已有项目按省局已批准的内容填写，仓库地址按经过药监部门验收、已在省局备案的填写；3新版许可证“经营范围”的抗生素分为原料药与制剂，拟经营抗生素原料药的企业应有独立储存抗生素原料药的库房。表2有关情况变更申请变更项目变更前内容申请变更为5/6备注受药品监管处罚情况企业GSP认证后是否受到药品监管部门处罚否是何故受到何种处罚设区市局转报意见年月日（盖章）检查人员所在单位姓名（签字）检查项目6/6检查情况及结论检查组长签字年月日注申请人员变更的，在备注栏中填写变更后人员资质情况（学历、职称、执业药师等）；申请
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