第七章内分泌系统.ppt

内分泌系统,右江医学院河池附属医院核医学科,概述,甲状腺核医学是利用放射性核素及其标记化合物专门进行甲状腺疾病诊断和治疗的一门学科，是临床核医学的重要组成部分之一。门诊工作量占核医学科的近1/3。因为它既能达到诊断和鉴别诊断甲状腺疾病的目的，又能用于无创伤性的治疗，且方法简便、可靠、精确度高，所以临床应用得到广泛的开展。,概述,核医学在内分泌系统疾病的诊断、治疗中占有重要地位。早在1940年核医学技术最先应用于临床的领域就是内分泌系统。,甲状腺核医学包括四个方面内容：甲状腺放射性核素功能检查甲状腺放射性核素显像甲状腺激素及相关抗体RIA测定甲状腺疾病（甲亢、甲癌等）放射性核素治疗,内容提要,甲状腺,甲状腺功能测定甲状腺显像,甲状旁腺显像,肾上腺显像,第一节甲状腺,甲状腺的解剖、激素合成与调节甲状腺是人体内最大的内分泌腺体。成年人中约有5%患有各种甲状腺疾病，因此甲状腺功能及显像的检查，对疾病的正确诊断、治疗有重要的临床意义。,甲状腺解剖,甲状腺（thyroid）是人体重要的内分泌腺体，位于颈前甲状软骨下方，紧邻气管前方。,甲状腺解剖,分左右两叶，由峡部相联，类似蝶形。（峡部大小、厚薄个体差异较大）成人重量为25-30g，左右两叶长约4cm,宽约2cm,厚约2cm。甲状腺血流量极为丰富，每分钟可达100150ml。,甲状腺的生理,甲状腺生理功能在于合成、贮存、分泌甲状腺素（简称T4）及三碘甲状腺原氨酸（简称T3）。甲状腺滤泡是甲状腺结构的基本单位。滤泡上皮细胞合成和分泌甲状腺激素，并以甲状腺球蛋白（Tg）的形式储存于滤泡腔内。贮存的甲状腺激素可供机体利用50120天之久。,甲状腺的生理,合成的T4、T3以与甲状腺球蛋白（Tg）相结合的形式贮存在滤泡腔内，在TSH刺激下则可水解以游离形式（FT4、FT3）进入血循环而后绝大部分又与血浆蛋白（甲状腺结合球蛋白，甲状腺前清蛋白及白蛋白）相结合，仅有少部分（0.03%T4、0.3%T3）游离存在。只有游离的甲状腺激素才有生物活性。,二、甲状腺功能的体内试验,（一）甲状腺摄131I功能试验（二）过氯酸盐释放试验（三）甲状腺激素抑制试验（四）甲状腺兴奋试验,（一）甲状腺摄131I功能试验,1原理,正常甲状腺具有选择性摄取和浓聚碘的功能，且摄取碘的速度和数量与甲状腺功能状态相关。放射性核素131I的生化性质及体内生物学行为与稳定性碘相同，口服后可被甲状腺滤泡上皮细胞迅速摄取，并参与甲状腺激素的合成和释放。受试者口服一定量的131I后，在体外用特定的射线探测仪可测得甲状腺对131I的吸收情况。,2、方法,（1）病人准备：检查当日早晨空腹，检查前停用一些影响甲状腺摄I131的食物或药物2周。（2）检查方法：受检者空腹口服131I溶液或胶囊2-10Ci，于服后2h、4h、24h用甲功仪测量甲状腺部位的放射性计数，测量前先测定周围自然本底的计数和标准源计数，测量时间均为60s。体位：病人取坐位，将甲功仪的闪烁探测器中心对准颈前甲状腺正中。,（3）计算公式,标准源模型:石蜡圆柱体颈模型。当受检者口服示踪剂时，取0.1mlNa131I溶液或胶囊直接加入，并溶解于模型中玻璃管内的30ml水溶液中，供作标准源测量用。,3适应证及临床应用,甲状腺功能亢进症的诊断；甲状腺毒症的鉴别诊断；亚急性甲状腺炎或桥本氏病的辅助诊断；甲亢131I治疗剂量的计算及疗效预测；用于甲状腺激素抑制试验，TSH兴奋试验；甲状腺碘负荷状态与碘代谢的研究。,4.禁忌症,妊娠三个月以上的妇女，哺乳期的妇女和婴幼儿应避免该项检查。,5、正常参考值,甲状腺吸131I率因地域、人群不同而异。共同规律是服131I后，随时间的推移而增加，24h吸131I率达高峰。2h为1030，4h为1540，24h为2560。26h摄131I为24h的50左右，两者比值在0.370.6之间。,6、异常结果,1.甲状腺摄131I率增高：可见于甲状腺机能亢进症、青春发育期青少年、神经官能症、抗甲治疗停药34周反跳性增高、使用垂体激素及性激素期间、长期缺碘致“碘饥饿”性增高等。必要时可用T3(或T4)抑制试验加以鉴别。,6、异常结果,2.甲状腺摄131I率减低：可见于甲状腺机能减退症(原发性和继发性)、先天甲状腺缺如或甲状腺异位、使用过含碘丰富的食物或药物、内科抗甲治疗、核素内照射治疗或外科根治术后、有浮肿或使用利尿、降血压药物后等。故试验前应停服上述食物和药物1-6周。,%,正常人,甲亢,甲低者,曲线形态分析和临床意义,2h6h24h,临床意义,1、甲亢服131I前确定给药剂量。2、甲状腺炎：诊断标准：甲状腺摄131I率明显降低。局部有疼痛、不适等临床表现。血清T3、T4早期偏高，与摄131I率结果呈“反向背离”现象，中、晚期T3、T4亦低，与摄131I率呈“同向”结果，这是其特异之处。恢复期，视病情恢复程度的好与差，表现出不同的摄131I率结果，可为低、正常或偏高。,7、临床意义,3、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）的诊断：多数甲亢患者甲状腺摄131I率升高，部分患者摄131I高峰前移。诊断标准：各个时间点的摄131I率正常值上限。摄131I高峰前移。2h摄131I率/24h0.8。凡是满足、或者可诊断甲状腺机能亢进症。准确率90%。但与病情严重程度不呈正比关系。一般不首选。,临床意义,4、甲状腺功能减低：诊断标准：各时间点摄131I率均正常值的下限。临床上有甲状腺功能低下的表现。血液T3，T4，TSH测定结果，支持甲状腺功能减退的诊断。排除其它影响因素的影响后。准确率小于甲亢。该检查不作为诊断甲减的首选方法。,5、地方性甲肿：摄131I率增高，但无高峰前移。6、其它甲状腺功能试验的基础试验。,结果判断时应注意：不作为甲减的诊断手段，因部分正常人的曲线可与甲减曲线交叉重叠。吸131I率测定并不反映甲亢病情的严重程度，两者无比例关系。甲亢患者经临床治愈后，较长时间内吸131I率测定仍高于正常，因此不能单独以吸131I率测定作为疗效的判断指标。,受高碘饮食和某些药物的影响吸131I率可偏高或偏低。如海产品、中药海藻、昆布、香附、夏枯草等中草药，内科药如碘喉片、复方碘溶液、维生素U、鱼肝油及普鲁本辛、肾上腺皮质激素治疗量、口服避孕药、抗甲状腺药物或抗结核药物治疗数周等，可使吸131I率降低。TSH、肾上腺皮质激素治疗停药27天、长期服用抗结核药物、含钴补血药及大量黄胺等，可使吸131I率增高。另外，对孕妇及哺乳期妇女，禁作此项检查。,（二）过氯酸盐释放试验,1、原理：过氯酸盐具有类似卤族元素的作用，能阻止甲状腺自血液中摄取无机碘离子（I-）并促使已进入甲状腺但还未有机化的I-从甲状腺中释出。正常时，在过氧化酶的作用下，甲状腺细胞内碘化速度大于摄碘速度。过氧化物酶缺乏，碘化障碍，甲状腺细胞内游离碘离子积存于甲状腺内，服用过氯酸盐后，碘离子被大量置换，并可抑制甲状腺摄碘。存于甲状腺内的碘离子减少，所测吸碘率减低。,2、方法,做常规吸131I率检查，于2h测甲状腺摄131I率后，即刻口服过氯酸钾400-800mg，并于服药后1h测摄131I率。,3适应证,（1）甲状腺过氧化酶缺陷的诊断（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断。,4结果判定,正常者释放率10%为阳性,5临床应用,（1）先天性甲状腺过氧化物酶缺乏和结构缺陷及耳聋-甲状腺肿综合征（Pendreds综合征(甲状腺肿-聋哑综合征)为常染色体隐性遗传性疾病，近亲结婚常见。临床上以亚床性甲减表现为主。可有不全性神经性耳聋。）等致碘有机化障碍。（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎,甲状腺显像(ThyroidImaging),甲状腺静态显像甲状腺动态显像,甲状腺静态显像(ThyroidStaticImaging),1.原理正常甲状腺细胞具有摄取和浓聚131I的能力，甲状腺自血液中摄取131I后，通过显像仪器在体外显示甲状腺内放射性131I分布的图像，可观察甲状腺的位置，形态，大小及局部的功能。99mTcO4-（高锝酸盐）也能被甲状腺组织摄取和浓聚，但不能有机化。因99mTcO4-的物理特性优于131I，故常规用99mTcO4-做甲状腺显像剂。而寻找异位甲状腺和甲状腺癌转移灶时，仍宜用131I。,可用以分析甲状腺位置、形状、大小和显像剂在甲状腺内的分布情况，甲状腺内发生病变时，影像将随其摄取碘和吸附锝的功能的改变而改变。,2.显像剂,131I：主要进行异位甲状腺或甲状腺癌转移灶的寻找以及做甲亢或甲癌的治疗。123I：价格昂贵，限制了它的临床应用。99mTcO4-：进行常规甲状腺显像，半衰期短、能量适中、发射单一的射线，辐射剂量小、易得、便宜。,3.方法,静注99mTcO4-5mCi20后行甲状腺显像。或口服131I0.050.1mCi24h后行异位甲状腺部位显像，或口服131I25mCi24h72h后行全身扫描寻找转移灶。平面显像：主要方法。断层显像：临床基本不用，横、冠、矢。,4适应证及临床应用,观察甲状腺的位置、形态、大小及功能状态；异位甲状腺的诊断；甲状腺结节功能状态的判定；寻找甲状腺癌转移灶或复发灶；甲亢、高功能腺瘤131I治疗前估重；颈部包块与甲状腺关系的鉴别；甲状腺炎的辅助诊断。,5禁忌证,妊娠和哺乳的妇女禁用,6.影像分析,1、正常图像位置、形态、大小正常，放射性核素分布均匀。未见明显稀疏、缺损、浓聚区。两叶间的下1/3有峡部相连。约有17%的正常人峡部或某一叶的上方可见锥体叶。,正常变异,峡部缺如:两叶腺体间的下1/3处未见放射性核素分布。,正常影像,锥体叶,2、异常图像,形态异常：不规则，不完整，如结节性甲状腺肿和先天一叶缺如。大小异常：体积增大。见于甲亢、单纯性甲肿等。位置异常：异位甲状腺，如：胸骨后、舌根部及舌骨下甲状腺。显影剂分布异常：整个甲状腺浓集或不摄取，局部结节摄取增多、减少或不摄取。,甲状腺大小，形态异常,整个甲状腺放射性核素分布明显稀疏,病人颈部触痛明显。T3,T4检查高于正常。整个甲状腺核素摄取缓慢，分布明显稀疏。为典型亚急性甲状腺炎表现。,临床意义,（1）异位甲状腺的定位诊断,胚胎发育异常引起，一般在舌根部、舌骨下、胸骨后。先天性单叶伴颌下异位甲状腺。,舌根部甲状腺,续前99mTcO4显像：无法分辨正确的异位部位。,前位,续前右侧位,右叶未见显影，左叶呈热结节，部分腺体位于胸骨后。,（2）胸骨后甲状腺：多为后天的甲状腺肿大向胸腔内延伸。,胸骨后甲状腺肿：左图：X线胸片纵隔明显增大；右图：123I-Na显像见甲状腺向下延伸至胸腔内。,胸骨后甲状腺肿,甲亢,（3）甲亢：甲亢患者的甲状腺表现为外形增大，腺体内显像剂分布弥漫性异常增浓。,（4）甲状腺肿：分为单纯性弥漫性甲状腺肿和结节性甲状腺肿。前者：腺体外形增大，其内显像剂分布正常或弥漫性增浓；后者：形态不规则增大，内显像剂分布不均或呈“虫蚀状”。,单纯性甲状腺肿,（5）结节功能状态的判断有四种结节：热结节：结节区放射性分布高于正常甲状腺组织温结节：结节区放射性与正常甲状腺组织基本相同凉结节：结节区放射性分布明显低于正常甲状腺组织，有明显的界线，但高于非甲状腺区本底分布冷结节：结节区放射性分布与非甲状腺区本底相同，形成明显的“空白”区,甲状腺结节功能的判定,1、热结节：即结节部位放射性高于周围正常甲状腺组织。恶变率平均1%左右。有两种表现形式：热节结以外的正常甲状腺组织仍有不同程度显影。需进行甲状腺抑制试验显像与局部甲状腺组织增生变厚相鉴别。仅热结节显影，正常的甲状腺组织不显影，需进行TSH兴奋试验显像与先天性一叶缺如，甲状腺一叶切除术后相鉴别。,热结节,甲状腺左叶热结节显影，右叶未显影。,2、温结节,即结节部位放射性分布与周围正常甲状腺组织相同。恶变率平均5.3%。此甲状腺右叶中部外侧扪及一结节，但结节部位核素分布于正常甲状腺组织相同。,3、凉结节,结节部位放射性分布低于正常甲状腺组织。恶变率平均9.8%.此甲状腺右叶上极扪及结节处，显影表现为核素分布局限性稀疏。,4、冷结节,结节部位不摄取放射性核素。表现为放射性缺损区。恶变率平均20.3%。甲状腺右叶下极见局限性放射性核素缺损区，边界尚光整。,“冷结节”：结节部位放射性缺损，或低于正常甲状腺组织。,“热结节”,“温结节”,“凉结节”,“冷结节”,甲状腺良恶性肿瘤的鉴别诊断：在131I或99mTcO4显像为“冷结节”，超声显示为实性结节时，可应用亲肿瘤药物作阳性显像。即冷结节在第二次显像时变为“热”或“温”结节时，判断为甲状腺癌；第二次显像仍为“冷”结节时即为良性肿瘤。,甲状腺滤泡状腺癌：a99mTcO4显像：右叶下极“冷结节”b99mTc-MIBI显像：上图缺损区被放射性充填,甲状腺囊腺瘤：a99mTcO4显像：右叶下极“冷结节”b99mTc-MIBI显像：“冷结节”未被放射性充填,（7）颈前肿物的鉴别诊断,甲状腺组织随吞咽上下移动，一般的结节可通过触诊鉴别。附着于气管的肿物可随吞咽移动，此时需要行甲状腺显像以鉴别。,（8）甲状腺的重量估计,甲亢患者131I治疗时需根据甲状腺重量计算剂量，甲状腺显像可估计重量。一般SPECT都具备计算程序，只要勾画出甲状腺的边界，可自动计算重量。,（二）甲状腺血流显像,1原理：甲状腺血流显像（thyroidbloodflowimaging）是经肘部静脉“弹丸”式注射放射性核素99mTcO4-后，同时启动相机或SPECT进行甲状腺动态显像，观察甲状腺及其病灶的血流灌注状态。,2检查方法,99mTcO4-370740MBq经肘部静脉“弹丸”式注射，同时启动相机或SPECT以12s/帧速度进行动态采集，连续采集16帧。,3适应证,（1）甲亢的辅助诊断；（2）甲状腺结节性质的鉴别诊断。,4图像分析,（1）正常图像：注药后812s，双侧颈动脉对称显影，1214s颈静脉显像，此时甲状腺区无明显显像剂聚集。1018s左右，甲状腺开始显影，且随时间延长甲状腺摄取显像剂逐渐增多，影像逐渐清晰。,（2）异常图像：因甲状腺整体或局部血流灌注改变，在图像上可出现甲状腺提前清晰显影、颈动脉-甲状腺通过时间延长，病灶区显像剂分布增高或灌注不良。,甲状腺动态显像,临床应用价值1.诊断甲状腺机能亢进症2.鉴别“冷结节”的良、恶性通过血流灌注峰有无来反应结节的血流供应情况进行判断,第二节甲状旁腺显像,1.原理,用201Tl或99mTc-MIBI的甲状腺影像减除99mTcO4-影像，可获得功能亢进的甲状旁腺病变组织的影像。99mTc-MIBI早期和延迟显像，可也显示功能亢进的甲状旁腺病变组织的影像。,2.临床应用,功能亢进的甲状旁腺腺瘤和增生、甲状旁腺腺癌的诊断和定位,异位甲状旁腺的定位,15min,120min,肾上腺显像(AdrenalGlandImaging),肾上腺皮质显像肾上腺髓质显像,二、肾上腺显像,（一）肾上腺皮质显像,1.原理,放射性核素标记的胆固醇可作为合成皮质激素的原料而被肾上腺皮质细胞摄取并酯化，以此作为显像剂行肾上腺皮质显像，可以观察肾上腺皮质的位置、大小、形态和功能状态。,肾上腺皮质显像(AdrenalCo