儿科指南解读专家版2011-12-15

儿童CAP诊治指南解读,三大学会儿童CAP治疗指南,美国IDSA儿科CAP指南(2011年),日本JRS儿科CAP指南(2007年),中华医学会儿科学分会CAP指南(2007年),IDSA：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会,社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等,IDSA指南,指南背景及目的门诊CAP患儿的临床管理原则住院CAP患儿的临床管理原则,Bradley HS,et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,背景与目的,2011年8月30日颁布此为美国IDSA首个儿科CAP指南2007年IDSA更新了成人CAP治疗指南，临床已证实其治疗方案可有效降低成人患者的发病率和死亡率儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其临床过程也不同因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在降低CAP的发病率和死亡率，提高患者生活质量,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,主要内容,共92条推荐1.住院标准2.实验室检查3.临床表现4.抗感染治疗5.其他治疗6.治疗效果不好时的处理7.出院标准8.预防,CAP患儿严重度标准,NIPPV：无创正压通气 PEWS：儿科早期预警评分,具有下列1项主要标准或2项次要标准的患儿需入住ICU或持续心肺监护,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,CAP患儿呼吸窘迫的标准,呼吸窘迫的症状：呼吸急促：02月呼吸频率60次/分212月呼吸频率50次/分15岁呼吸频率40次/分 5岁呼吸频率30次/分,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,呼吸窘迫的症状： 呼吸困难 三凹症 呻吟 鼻翼煽动 呼吸暂停 意识状态改变 吸入室内空气氧饱和度90%,在门诊CAP患者的经验性治疗中,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,门诊CAP患者,当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,住院CAP患者,CAP患儿治疗无效后的处理,经初始治疗48-72小时后无效者，应做如下一项或多项处理：对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以决定是否需要进高一级的治疗与支持影像学评估肺炎及胸腔积液范围及进展程度进一步检查原先的病原体是否依然存在，是否对现用的抗菌素耐药或存在继发感染机械通气的患儿需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细菌培养严重病情无改善、微生物学诊断阴性的患儿需经皮肺吸取物做革兰氏染色和细菌培养严重病情无改善、微生物学诊断阴性、机械通气的患儿需开胸肺组织活检进行革兰氏染色和细菌培养,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,CAP患儿经验性治疗时应考虑不同类型的CAP，即细菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治疗。,遗憾的是，如何区分不同类型CAP？哪些患者考虑为非典型性肺炎？IDSA指南并未给予明确方案！,IDSA指南告诉我们,JRS指南,不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿的治疗,Uehara S，et al. Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pneumonia .Pediatrics International 2011；53：264276,细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明确。不能排除非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.7%,CAP患儿病原体分布情况,n=290,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,不同年龄段病原体分布情况,n=56,n=69,n=115,n=50,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,CAP患儿严重程度分级,呼吸频率按年龄分组(次/分)：新生儿：60；婴儿：50；学龄前儿童40；学龄期儿童30,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,CAP患儿治疗原则,在明确病原体之前应经验性治疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类抗菌药物治疗,新生儿主要致病菌：B族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群婴儿5岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌6岁儿童：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,CAP患儿的经验性抗感染治疗,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,根据年龄分组来评估CAP患儿病原体分布情况，且给出具体推荐意见，更贴近临床；但是各国人群特点、流行病学特点等都不同，所以感染特点、治疗原则等有所不同。,JRS,2007版JRS指南,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,我国中华医学会儿科指南,不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿的临床管理原则,不同年龄组CAP病原体情况(1),中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,不同年龄组CAP病原体情况(2),中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,CAP患者严重程度分级,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,轻度CAP患者的经验性抗菌治疗方案,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,CAP患者入院治疗指征,具备下列1项的患儿可收入院治疗：呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)， 50次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；持续高热3-5天不退或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；拒食或有脱水征；家庭不能提供恰当成分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿,轻度CAP患者可在门诊/家中治疗，当治疗48小时无效、高热不退等情况时应及时入院治疗,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,重度CAP患者的经验性治疗方案,选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体,重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药阿莫西林/克拉维酸(2：1)或氨苄西林/舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选考虑合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,针对CAP病原体的抗菌治疗(1),不论是轻度还是重度CAP在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,针对CAP病原体的抗菌治疗(2),中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,CAP治疗疗程及临床指导意义,常见病原体治疗疗程 肺炎链球菌肺炎疗程：7-10天 流感嗜血杆菌、MSSA肺炎：14天左右 MRSA肺炎：21-28天 革兰阴性肠杆菌肺炎：14-21天 铜绿假单胞菌肺炎：21-28天 肺炎支原体、衣原体肺炎：14-21天，个别须更长 嗜肺军团菌肺炎：21-28天 应根据个体差异定疗程,初始治疗48小时后应做病情及疗效评估，CAP抗菌素疗程一般用至退热且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5天,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,初始治疗72小时后症状无改善或一般改善或恶化均视为无效，应重新评估肺炎的诊断，确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未覆盖致病菌或药物浓度低于有效浓度或出现耐药菌株,根据CAP患儿年龄分组来评估病原体分布情况，且给出具体推荐意见,JRS,中国指南,IDSA指南建议CAP患者经验性