临床流行病学概论-2

临床流行病学概论,赵狄郑州大学第二附属医院2013年10月9日,来自网络,来自网络,来自网络,来自网络,来自网络,来自网络,历史回顾(1)1938年（萌芽）：美国耶鲁大学JohnR.Paul教授首次提出临床流行病学概念，指出流行病学应结合临床，从病人入手研究各种临床问题。1970后期-80初期（形成期）：现代临床流行病学大卫思卡特（SackettDL）三架马车：艾文菲尼思汀(FeinsteinAR）罗博特菲里奇（FletcherRH）,历史回顾(2)1982年：在WHO和美国洛克菲勒基金会支持下成立国际临床流行病学网络（INCLEN，InternationalClinicalEpidemiologyNetwork）。1980年：我国开始派人出国学习临床流行病学。,临床流行病学（1）临床流行病学是以临床医学为基础的、多学科交叉结合的临床基础科学。是从群体的层面，采用量化的科学方法对临床疾病研究的现代临床研究方法学，是创造临床最佳研究成果的有力工具。,临床流行病学(2)定义：是在病人及其群体中应用流行病学与医学统计学的原理和方法科学地观察和解释临床事件，宏观研究临床问题的方法学。理论基础：近代流行病学+生物统计学+卫生经济学+医学社会学的原理与方法。研究对象：病人及其群体。,临床流行病学(3)核心内容：临床研究的设计(Design)、测量(Measurement)和评价(Evalution)。范畴：属于流行病学分支，是临床医学的基础学科。,学科性质在生物心理社会医学模式下，以临床为基础，与流行病学、生物统计学、卫生经济学及社会医学等相关学科相互结合、相互渗透。以个体病例为基础扩大到相应的患病群体。3.由医院的个体病人诊治扩展到社区人群疾病的防治。4.对疾病的早期发现与诊治，以及疾病发生、发展和转归的规律更加全面和深入的探讨，大大提高了研究结果的真实性和可靠性。,学科特点1.临床特点：临床医学基础上建立起来的一门方法学，可广泛应用于临床各学科，发展和提高了临床研究水平。2.流行病学特点：流行病学在临床上的延伸，把群体、概率论、社会学和卫生经济学等引入临床。,临床流行病学的研究方法设计方案描述性研究：1.个案报道与病例分析（观察性）2.横断面分析3.纵向研究分析性研究：1.病例对照研究（观察性）2.历史性队列研究3.前瞻性队列研究实验性研究：1.临床随机对照试验2.现场试验3.社区干预试验理论性研究：数学模型,描述性研究（1）1.个案报道与病例分析：可以是一例或少数病例所发现的新问题，报告内容应是珍稀所见。促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（desmoplaticsmallroundcelltumor，DSRCT）：分泌肾素？,描述性研究（2）2.横断面调查（cross-sectionalstudy）：特定时间横断面调查又称横断面研究，因为所获得的描述性资料是在某一时点或在一个较短时间区间内收集的，所以它客观地反映了这一时点的疾病分布以及人们的某些特征与疾病之间的关联。由于所收集的资料是调查当时所得到的现况资料，故又称现况研究或现况调查(prevalencesurvey)；又因横断面研究所用的指标主要是患病率，又称患病率调查。高血压患病率调查,描述性研究（3）3.纵向研究(longitudinalstudy)：是指长期、连续地追踪观察并描述疾病及影响因素的发布情况；如疾病监测。不同时间点横断面调查。Framingham研究：动脉粥样硬化性疾病危险因素研究。如：胆固醇增高1%，冠心病危险性增加2%。,分析性研究（1）病例对照研究（case-controlstudy）：亦称回顾性研究，是比较患某病者与未患某病的对照者暴露于某可能危险因素的百分比差异，分析这些因素是否与该病存在联系。是分析流行病学方法中最基本的、最重要的研究类型之一。这种方法在时间上是回顾性的，故又称回顾性研究。,来自网络,基本原理：病例对照研究是以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。病例对照研究是由结果探索病因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素的方法。特别是病因学研究的一个重要工具。,分析性研究（2）2.队列研究（cohortstudy）：队列研究是选定暴露及未暴露于某因素的两种人群，追踪其各自的发病结局，比较两者发病结局的差异，从而判定暴露因子与发病有无因果联系的一种观察研究方法。前瞻性队列研究(prospectivecohortstudy)历史性队列研究(retrospectivecohortstudy)双向性队列研究(ambispectivecohortstudy),基本原理：队列研究方法与病例对照研究方法是分析流行病学中的两种重要方法，它与病例对照研究一样，主要用于检验病因假设。使用这种方法可以直接观察到人群暴露于可疑病因因素后疾病的变化规律及其结局，通过比较暴露和非暴露人群发病率和死亡率的差别来确定危险因素与疾病的关系。队列研究的基本原理是根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究的危险因素，或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组，如暴露组和非暴露组，高剂量暴露组和低剂量暴露组等，随访观察一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况，比较各组结局的发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系。,来自网络,来自网络,实验性研究（1）现场试验（fieldtrial）：亦称社区随机对照试验。是在社区（一定区域内的人群）或现场环境下进行的实验。以尚未患所研究疾病的人群作为研究对象，根据现场试验接受干预的基本单位不同，可分为社区试验(communitytrial)和个体试验（individualtrial）。社区健康人群、高危人群。,实验性研究（2）社区干预试验（communityinterventionstudy）：主要在社区环境下进行，研究对象为尚未患所研究疾病的人群，以个体或群体为研究范围，将研究对象随机分为实验组和对照组，将所研究的干预措施给予实验组人群，对照组不给予干预措施或给予安慰剂，随访观察一段时间并比较两组人群的结局，对比分析两组之间效应上的差别，从而判断干预措施的效果。社区准试验。,实验性研究（3）临床随机对照试验（randomizedcontroltrial）：医院患病人群。,来自网络,来自网络,来自网络,研究内容临床科研的设计(Design)、测量(Measurement)和评价(Evalution)。临床随机对照试验循证医学核心内容：（DME）,MarcDilauro,KevinD.Burns.TheScientificWorldJOURNAL.2009;9:522535.,基本概念远端肾单位：肾远曲小管+集合管。肾小球滤过钠离子=肾小球滤过率血钠浓度。到达肾脏远端肾单位钠离子=给予利尿剂苄氟噻嗪及阿米洛利抑制NCC及ENaC时的尿钠离子排出。肾脏远端肾单位钠离子重吸收=到达肾脏远端肾单位的钠离子未用利尿剂时的尿钠离子排出。,Liddle综合征Liddle（利德尔）综合征的特点是：严重高血压、低血钾（代谢性碱中毒）、低血浆肾素活性、低血浆醛固酮水平。1994年，Shimkets等发现位于肾皮质集合管的阿米洛利敏感性上皮钠通道亚单位的一种突变，可以导致遗传性疾病Liddle综合征。该研究的重要性在于表明了上皮钠通道的功能异常可以导致持续严重的高血压。ShimketsR.A,etal.Liddlessyndrome:heritablehumanhypertensioncausedbymutationsinthebetasubunitoftheepithelialsodiumchannel.Cell.1994；79（3）：407414.,上皮钠通道与高血压目前认为上皮钠通道、亚单位的基因多态性、突变或表达异常导致肾脏远端肾单位钠离子重吸收增加，引起血压水平升高。TongQ,etal.Functionalpolymorphismsinthealpha-subunitofthehumanepithelialNa+channelincreaseactivity.AmJPhysiolRenalPhysiol.2006;290(4):F821-F827.Hannila-HandelbergT,etal.Commonvariantsofthebetaandgammasubunitsoftheepithelialsodiumchannelandtheirrelationtoplasmareninandaldosteronelevelsinessentialhypertension.BMCMedGenet.2005;6:4.,问题原发性高血压患者上皮钠通道异常的特点及发生率。针对原发性高血压患者，比较上皮钠通道阻滞剂（阿米洛利）与不同种类降压药的降压疗效。以上皮钠通道活性增加为主要发病机制的高血压患者的临床诊断问题；如肥胖相关高血压，存在盐敏感性增加的高血压。本研究对于以上皮钠通道活性增加为主要发病机制的高血压患者，具有重要的理论价值和实践意义。,提出问题，解决问题IssueQuestionHypothesisAnswerMeaning,ImpactFactorofJournalinHypertension(2010)Hypertension6.908JournalofHypertension3.98AmericaJournalofHypertension3.129HypertensionResearch2.951TheJournalofClinicalHypertension2.230TheJournalofHumanHypertension2.176ClinicalandExperimentalHypertension1.142JournaloftheAmericanSocietyofHypertensionInternationalJournalofHypertensionBloodPressureMonitorBloodPressureWorldJournalofHypertension,临床科研设计(Design)概念：系指临床研究方法的设计；是制定完成选题目标的技术路线与实施方案。意义：直接影响到结果的科学性、可靠性。专业设计：完成课题的专业思路、技术路线、方法。统计设计：控制误差、资料分析方法。,临床科研设计(Design)一、选题与立题：1、选疾病负担大的病种进行研究。疾病负担：是指疾病对人体的危害以及对经济所起的影响程度。测量疾病负担指标：（1）发病指标：发病率、患病率。（2）死亡指标：病死率、死亡率。（3）残疾失能指标：病残率。（4）潜在减寿年数：（5）伤残调整寿命年：2、创新性、科学性、可行性、先进性。3、临床意义和价值。4、符合医德、符合“临床试验管理规范”。,临床科研设计(Design)二、科研设计方案：1、研究目标：目标、内容、拟解决的关键问题。2、研究方案：研究方法、技术路线、实验方案、可行性等。3、特色与创新：临床意义。4、研究进度与预期结果：,临床科研设计(Design)问题科研假设科研目的科研设计方案：自身前后对照试验、交叉试验研究因素/结果因素研究对象：种类、特征、数量如何分组：随机与非随机分组资料收集和数据处理方法：保证研究结果的正确性：收集数据客观。保证客观:必须盲法。选择合理的统计方法。,临床科研设计(Design)确定效应测量指标质量控制取样时：注意个体差异造成的抽样误差。观察与检测：注意测量误差，使测量值接近客观值。执行方案：注意依从性和信息偏倚。科研设计的正确思维：时间表经费,测量(Measurement)概念：用定量的方法衡量和比较各种临床现象。临床流行病学采用频率指标和效应指标进行定量分析。内容：1、疾病发生的频率：发病率、患病率等。2、疾病的后果。3、症状和体征。4、疾病造成体力和精神上的影响。5、预后估计。6、各种实验室数据测量。,测量(Measurement)注意事项：1、试验措施一定要有反应性和可度量性。2、测量方法要求有良好的敏感性和特异性。3、测量指标的判断标准和临床意义要明确。,测量(Measurement)血压测量：环境仪器患者体位反复测量、取其均值,测量(Measurement)误差：生物误差（真实的客观变化）与测量变异（测量过程的误差）。随机误差：抽样时造成的样本与总体的差异，其特点是没有固定方向和大小的误差。系统误差：由于方法、仪器等造成的测量值系统偏离了真实值，其特点是有固定的方向和大小。,评价(Evalution)概念：运用科学可靠的规则，评价各种临床数据、实验室数据、各种临床研究的结论等；以检验其真实性和实用性。是对临床论证的评价。临床研究结果是否真实可信？临床价值如何？是否对疾病的预防和诊治适用？患者是否可承受其费用？,评价(Evalution)研究设计方案：选题、对象、分组、测量、结论评价诊断试验：诊断决策更合理。评价病因和发病因素的研究。评价有关预防和治疗措施的效果。评价有关预后估计及影响因素分析。评价有关证据性研究。评价重点：临床意义统计学分析卫生经济学,评价(Evalution)疾病诊断：每种检验的敏感性与特异性（8条标准）。疗效评价：严格临床试验（6条标准）。病因探讨：病因学（9条标准，反应停）。预后估计：（6条标准）临床经济效益评价：（10条标准）临床决策分析：冠心病介入、搭桥与药物治疗。循证医学：临床决策是否建立在最佳证据的基础上。其它:临床依从性、不一致性及各种偏倚。,评价(Evalution)如何评价有关预防和治疗措施1.结论是否从真正的随机对照试验中获得？2.是否报道了临床上所有的结果？3.是否详细介绍了研究对象的情况？4.是否同时考虑到统计学意义和临床意义