拜阿司匹林心血管篇.ppt

1,阿司匹林在心血管疾病防治中的地位协和医院心内科张抒扬,2,3,拜耳的药剂师-霍夫曼,阿司匹灵的诞生,4,商标申请图,产品专利证书,5,阿司匹灵作用机理的发现,1982年诺贝尔医学奖获得者英国药理学家JohnR.Vane,阿司匹灵的新纪元,6,阿司匹灵的新纪元,1977年一项研究证明阿司匹灵可以预防中风,发表于美国中风杂志.这是第一份有关阿司匹灵在心脑血管疾病应用的科学文献1983年开始出现文献报道,阿司匹灵可降低心血管事件的发生,7,阿司匹灵的新纪元,1985年，美国卫生与民众服务部部长玛格丽特.赫克勒,手持一瓶阿司匹灵宣布:每天服用一片阿司匹灵,有助于预防第二次心梗发作。,8,1988年,美国NEWSWEEK公布一项由22，071名患者进行的大型试验，即325mg/2天服用阿司匹灵。短期结果表明，阿司匹灵可降低47%心血管事件发生。为了对照组患者利益，试验提前结束。,阿司匹灵的新纪元,CVD的一级预防资料,9,1988年,新英格兰医学杂志公布的一项试验分析结果，阿司匹灵使致命性血管事件死亡率降低15%，使非致命性血管事件如卒中等减少30%,阿司匹灵的新纪元,10,阿司匹灵肠溶片-目前心血管疾病防治不可缺少的药物,11,临床应用剂量讨论,阿司匹林的机理和地位,心血管疾病的防治远未解决的问题,阿司匹林在心血管疾病防治中的临床证据,12,心血管疾病是死亡的主要原因,0,100,200,300,400,500,600,死亡（千人）,总CVD,癌症,事故,COPD,肺炎/流感,总CVD,癌症,事故,COPD,肺炎/流感,CVD心血管疾病；COPD慢性阻塞性肺疾病资料来源：CDC/NCHS以及美国心脏病协会WorldHealthOrganization.2002./cardiovascular-diseases/main.cfm?p=000000424,男性,女性,13,心血管疾病影响巨大的全球性问题,2000年城市人口10大死亡原因,死亡原因死亡率/10万人循环系统疾病235脑血管病128心脏病107癌症146呼吸系统疾病79外伤及中毒36消化系统疾病18内分泌系统疾病代谢;免疫18泌尿及生殖系疾病9精神障碍7神经系统疾病6,Datasource:ChineseHealthStatisticalDigest,MOH,PRC,15,死亡原因死亡率/10万人循环系统疾病189脑血管病115心脏病73癌症113呼吸系统疾病142外伤及中毒65消化系统疾病24泌尿生殖系统疾病9结核7新生儿697(numberofalivebirth)内分泌疾病,营养不良代谢;免疫7,Datasource:ChineseHealthStatisticalDigest,MOH,PRC,2000年农村人口10大死亡原因,85,77,114,50,132,56,154,75,67,47,56,34,1,0,37,6,48,28,6,1,48,17,35,16,13,7,城镇人口,农民,工人,渔民,/年/100,000人口(1991-1995)监测数字来源:MONICA年龄:2574岁,ChinaMUCAStudy,149,89,冠心病发病率,1988-96年城乡人口IHD死亡率,Year,Rate,FromNationalHealthStatisties,MOPH,ChinaRate:per100,000forages35-74AdjustedtoWorldPopulation,18,1984-93年北京统计心血管事件发生率,WHO-MONICAProject1984-1993471,462人/年年龄:25-74急性心血管事件:致死性心肌梗死非致死性心肌梗死急性心源性猝死其它与CHD相关死亡,19,中国心、脑血管疾病现状,心脏病的死亡率为106.58/10万患者，占死亡总数的17.28%脑血管的死亡率为137.72/10万患者，占死亡总数的22.32%每年脑血管疾病新发病数约150万,该数据来自国内1998年对33个城市的流行病学数据,20,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,急性冠脉综合征的病理生理学,FusterVetalNEJM1992;326:310318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II38,II46,脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural血栓(不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死),阻塞性血栓(Q波性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成过程,22,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,23,Thrombogenesis,PlateletAggreation,GPIIb/IIIa,Fibrinogen,24,阿司匹林作用机理,25,阿司匹林在心血管疾病防治中的临床证据,26,阿司匹林用于心脑血管疾病的历史渊源,阿司匹林在心血管疾病一级预防中的临床证据,阿司匹林在心血管疾病二级预防中的临床证据,27,阿司匹林在心血管疾病一级预防中的临床证据,28,CVDdiseaseriskfactors,高龄,Hyper-,肥胖,家族史,高血脂,吸烟,糖尿病,高血压,缺乏运动,临床应用一级预防,29,PhysiciansHealthStudy,随机双盲安慰剂对照，评估小剂量阿司匹林是否减少心血管事件的发生，试验对象包括22071名健康的男性医生(无血栓性疾病病史)，其中11037人每2天服用325mg小剂量阿司匹林，11034人服用安慰剂。平均随访时间:60.2月,30,阿司匹林降低健康人群心梗的发生,心血管终点（每1000病人年）,ASA,Placebo,p=0.00001,p=0.007,p0.00001,PhysiciansHealthStudyResearchGroup.NEnglJMed1989;321:12935.,0,50,100,150,200,250,总心梗,致死心梗,非致死心梗,325mg,N=22,071,163/11,037(1.48),44%reductionintheriskofmyocardialinfarction,266/11,034(2.41),RiskforCoronaryHeartDisease,Placebo,ASA325mg,31,Theaspirincomponentwasterminatedearlierthanscheduled,andthepreliminaryfindingswerepublished.44percentreductionintheriskofmyocardialinfarctionintheaspiringroupTheevidenceconcerningstrokeandtotalcardiovasculardeathsremainsinconclusivebecauseoftheinadequatenumbersofphysicianswiththeseendpoints.,ResultofPhysiciansHealthStudyResearchGroup,32,阿司匹林降低高危人群心血管事件和心血管死亡,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,心血管终点（每1000病人年）,ASA,NoASA,deGaetanoG.Lancet2001;357:8995.,心血管性死亡,心血管事件,P=0.049,P=0.014,100mg,N=4,495(PPP),33,阿司匹林降低高血压患者心血管事件,主要心血管事件/1,000病人年,ASA,Control,HanssonL,etal.Lancet1998;351:175563.,主要心血管事件,心梗,0,2,4,6,8,10,12,p=0.03,p=0.002,N=18,790,75mg,HOTstudy,34,RandomizedtrialsDuration:atleast1yearExamineaspirinchemopreventioninpatientswithoutpreviouslyknownCVDSystematicreviews,recenttrials,andobservationalstudiesBMD:BritishMaleDoctorsTrialHOT:HypertensionOptimalTreatmentTrial;PHS:PhysiciansHealthStudy;PPP:PrimaryPreventionProject;TPT:ThrombosisPreventionTrial.,SummaryofPrimaryPreventionTrials,35,SummaryofPrimaryPreventionTrials,Meta-AnalysisofTotalCoronaryHeartDiseaseEvents,36,SummaryofPrimaryPreventionTrials,Meta-analysisoftheEffectofAspirinonCoronaryHeartDiseaseMortality,37,SummaryofPrimaryPreventionTrials,Meta-analysisoftheEffectofAspirinonAll-CauseMortality,38,SummaryofPrimaryPreventionTrials,Meta-analysisoftheEffectofAspirinonFatalandNonfatalStrokeEvents,Difficulttointerprettheoveralleffectofaspirinonstrokebecausetheeffectdiffersfordifferenttypesofstroke.AspirinpreventsischemicstrokesAspirincanalsocausehemorrhagicstroke.Theeffectofaspirinonthetotalincidenceofstrokedependsonthepatientsunderlyingriskforeachstrokesubtype.,39,阿司匹林与出血性卒中,心血管事件/每1000名患者,14,12,10,8,6,4,2,0,2,总死亡率,心血管性死亡,心梗,总卒中,缺血性卒中,出血性卒中,HeJ,etal.JAMA1998;280:19305,小剂量拜阿司匹灵的临床益处：出血性卒中的危险显著低于预防心梗和缺血性卒中的危险,16个临床研究的55462名患者阿司匹林的平均剂量为273mg/d，,40,阿司匹林长期治疗冠心病不同危险因素风险效益比,USPreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed2002;136:15760.,AspirinforthePrimaryPreventionofCardiovascularEvents,41,ASA禁忌,不用ASA,计算10年CHD风险,No,风险0.7-1.4%/yr,病人强烈用药倾向治疗的高血压并伴伴器官损伤或糖尿病卧床,风险0.6%/yr,风险1.5%/yr,不用ASA,ASA(100mg/天),No,Yes,Yes,一级预防权衡风险效益比,42,降低健康人群心梗的发生应用时应权衡风险效益比,降低高危人群心血管事件和心血管死亡,降低高血压患者心血管事件,小结,阿司匹林在心血管疾病一级预防中,43,一级预防美国预防服务特别工作组英国高血压协会美国糖尿病协会美国心脏协会,阿司匹林被推荐用于心血管疾病的一级预防,44,阿司匹林在心血管疾病二级预防和治疗中的临床证据,45,阿司匹林降低稳定型心绞痛患者心脑血管事件的发生,Juul-MllerS,etal.,fortheSAPATGroup.Lancet1992;340:14215,26,22,25,39,34,0,10,20,30,40,50,严重的血管性事件,发病率的降低（%）,致死性MI,非致死性MI,血管性死亡,所有原因所造成的死亡,脑卒中,ASA=75毫克N=2,035,46,阿司匹林降低急性冠脉综合征患者心梗和死亡的发生,0,10,20,30,40,50,60,70,80,Q波心梗和死亡发生率的降低（%）,5,30,90,距离治疗开始的时间（天）,TheRISCGroup.Lancet1990;336:82730,ASA=75毫克N=796,47,阿司匹林用于急性心肌梗死(CHAMP研究)-安全且具有与ASA和华法令或是肝素联合用药相同的功效,ASA:81mg,48,阿司匹林降低陈旧性心肌梗死患者再梗和死亡的发生,非致死性再梗死,血管性死亡,0,10,20,30,40,危险性降低（%）,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186,p=0.0006,p0.0001,Meta:N=18,788,抗血小板治疗的有效性抗血小板研究者协作组,AntiplateletTrialistsCollaborationBMJ1994;308:81106,MI史111331/96771693/991425%(4)急性MI9992/93881348/938529%(4)中风/TIA史181076/58371301/587022%(4)不稳定性心绞痛7182/1991285/2027,试验种类,有数据的试验数,抗血小板,经校正的对照组,优势比和可信区间(抗血小板:对照组),危险降低%(SD),MI,中风,或血管性死亡,0,0.5,1.0,1.5,2.0,抗血小板治疗优越,抗血小板治疗差劣,TIA,短暂脑缺血发作,50,降低稳定型心绞痛患者心脑血管事件的发生,降低急性冠脉综合征患者心肌梗死和死亡的发生,用于急性心肌梗死具有与华法令联合用药相同的功效,小结,阿司匹林在心血管疾病二级预防中,降低陈旧性心肌梗死患者再梗死和死亡的发生,51,二级预防美国心脏协会/美国心脏病学会欧洲心脏病协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲高血压协会美国糖尿病协会美国医师学会,阿司匹林被推荐用于心血管疾病的二级预防,52,不稳定性心绞痛诊断和治疗建议急性心肌梗死诊断和治疗指南抗心律失常药物治疗建议中国高血压防治指南,中国指南-推荐阿司匹林,53,不稳定性心绞痛诊断和治疗建议,阿司匹林为抗血小板治疗的首选药物急性期用量150-300mg/d3天后改为50-150mg/d,中华心血管病杂志2000年12月第28卷第6期,54,急性心肌梗死诊断和治疗指南,急性期：150-300mg/d首次应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150-300mg;3天后：50-150mg/d心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率,中华心血管病杂志2001年12月第29卷第12期,55,抗心律失常药物治疗建议,对于房颤血栓栓塞并发症的预防对75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。,中华心血管病杂志2001年6月第29卷第6期,56,中国高血压防治指南,阿司匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险如果血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿司匹林治疗,57,阿司匹林的应用远远不足,0,20%,40%,60%,80%,100%,CardiomonitorDatabase,TNSHealthcare,2000,美国,患冠心病和高血压的患者接受抗血小板聚集抑制因子（PAIs）治疗的百分比,41%,52%,46%,法国,德国,58,阿司匹林临床应用剂量讨论,59,100mg-临床验证最佳剂量,抑制血小板功能的最佳剂量,60,在长期治疗方面，每日服用小剂量ASA具有与服用大剂量ASA相同的功效,严重的血管性突发事件的减少（%）,AntithromboticTrialistsCollabo