社会医学14慢病社医防治

慢性病的社会医学防治Chronicdiseasespreventionandcontrolthroughsocialmedicine,具有以下一种或一种以上的特征的疾病可视为慢性病：1患病时间长期；2病后留下功能障碍；3疾病的原因常引起不可逆的病理变化；4因病情不同需要不同的医疗处置；5因病情差异需要不同的康复训练。,（一）慢性病概念（definition）,概述（Introduction）,Oneofthefollowingsymptoms1Longtermillness2Functionaldisorder3Irreversiblepathologicalchange4Requiredifferentkindsoftreatments5Applicationofvariousrehabilitationtrainingmethods,慢性病与急性传染病的比较（comparison）,符合慢性病特征的疾病包括：Commonchronicdiseases:,心脑血管疾病恶性肿瘤代谢性疾病慢性呼吸系统疾病心理异常和精神病慢性肝肾疾病其他各种器官的慢性,不可逆性损害,CardiovascularDeathscausedbydiabetes:rank5amongalldeathcauses,2002年估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。,慢性病相关危险因素流行日益严重,我国人群超重和肥胖患病率快速上升,慢性病相关危险因素流行日益严重,血脂异常应引起高度重视血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素我国成人血脂异常患病人数1.6亿，总患病率为18.6%，其中高胆固醇血症、高甘油三酯血症及低高密度脂蛋白胆固醇血症的患病率分别为2.9%、11.9%和7.4%。,慢性病相关危险因素流行日益严重,膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的20年中，人们偏离“平衡膳食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入居高不下。,膳食不合理,膳食不合理,身体活动不足随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。2000年全国体质调研和2002年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参加3次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以30-49岁的中年人锻炼最少。,身体活动不足和膳食结构不合理对慢性病患病的危险性具有协同作用。,吸烟,2002年我国男性吸烟率为66.0%，女性吸烟率为3.08%。与1996年比，尽管吸烟率略有下降，随着总人口的增加，吸烟人数仍然增加了3000万,女性吸烟,三次全国吸烟调查结果表明，我国青少年吸烟率上升，目前青少年吸烟人数高达5000万。烟民趋于低龄化，与1984年比，2002年开始吸烟的年龄提前4-5岁。在我国，被动吸烟的主要受害者是妇女和儿童，尽管她们自己并不吸烟，但经常在家庭、公共场所遭受他人吸烟的危害。55%的15岁以上女性每天都遭受被动吸烟的危害，儿童由于缺乏自我保护能力，被动吸烟的情况更为严重。中国医务人员的吸烟状况令人堪忧，据全国疾病监测系统和一项在六个城市进行的调查分析，男医生的吸烟率高达50%以上。他们的行为不仅对患者产生了不良影响，也增加了全社会控烟难度。,（三）慢性病的社会危害SocialHarmofchronicdisease,慢性病严重危害人群健康Endangeringpublichealth经济负担日益加重Aggravatingeconomicburden,城乡居民主要死亡原因(ICD-10)2005mainlydeathcauses,慢性病严重影响我国劳动力人口的健康,2003年我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病就诊高达6.51亿人次，占门诊总人次数的14.5%，其中仅心脏病就相当于所有传染病门诊人次数的2.8倍2003年因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病两周就诊患者中，劳动力人口约占一半,以糖尿病为例，患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍。2001年对我国30个省市大医院住院的糖尿病病人调查发现：73%糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中60%患者合并高血压及心脑血管病变，1/3合并糖尿病肾病，1/3合并眼病。,慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低。,慢性病给个人、家庭及社会造成了沉重的经济负担,2004年卫生部门医院出院病人常见病住院医疗费用（亿元）,2004年主要慢性病次均住院费用与居民家庭（城镇、农村）人均年收入比较,目前，我国由慢性病引起的失能调整生命年(DisabilityAdjustedLifeYears，DALYs)损失已达70%。2001年，中国前十位主要死因中，心脑血管病、慢性阻塞性肺部疾患及恶性肿瘤等慢性病居DALYs的前三位,控制慢性病重在预防,过去10年，我国政府、专业防治机构及学术团体在慢性病预防和控制方面开展了大量工作，制定了相关慢性病的预防控制指南及规划等，也取得了许多成功的经验，为我国慢性病防治工作奠定了良好坚实的基础。针对慢性病控制卫生部组织制定并颁布实施了针对慢性病和危险因素的指南，指导人们的行为。,中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔,食物多样、谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类或其制品经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油食量与体力活动要平衡，保持适宜体重吃清淡少盐的膳食如饮酒应限量吃清洁卫生、不变质的食物,中国成人超重和肥胖症预防控制指南,经济转型引起的膳食结构改变和体力活动减少是发展中国家肥胖症发病率迅速升高的主要原因。超重和肥胖症的发生除了遗传因素外，主要原因是进食过量、身体活动过少。超重和肥胖症是心血管疾病，2型糖尿病，乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌、结肠直肠癌、胆囊癌等多种肿瘤，睡眠呼吸暂停症，内分泌及代谢紊乱，脂肪肝等疾病重要的危险因素。控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。坚持预防为主，从儿童、青少年开始，从预防超重入手，并坚持终生。超重和肥胖者应长期坚持减重计划，速度不宜过快，不可急于求成。减重膳食为低能量、低脂肪、适量优质蛋白质、含复杂碳水化合物；增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重；并在膳食营养素平衡的基础上减少每日总热量。加强身体活动和锻炼，提倡采用有氧活动或运动，如走路、骑车、爬山、打球、慢跑、跳舞、游泳等，增加能量消耗。,中国高血压防治指南（2005修订版）,国际公认的高血压发病危险因素是超重、高盐膳食及中度以上饮酒。血压升高是脑卒中、冠心病、心力衰竭等心血管病和肾脏疾病发生的危险因素。改善生活方式在任何时候对高血压病人和血压处于正常高值的人都是一种合理的治疗。鼓励高血压病人采用家庭自测血压，为医生治疗决策提供更多的信息。建议血压正常的人定期测量血压，20-29岁每两年测量一次；30岁以上每年至少一次。,中国糖尿病防治指南,中国的糖尿病患病率主要是2型糖尿病患病率快速增加。肥胖是2型糖尿病最常见的危险因素。糖尿病并发症发生率高，造成组织器官毁损，具有致残致死性，危害严重。糖尿病患者应采取综合性治疗，包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。除降糖外，还应降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等。糖尿病的治疗要求全面达标。除血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，维持良好的精神状态。重点人群中加强糖尿病筛查，尽早发现糖尿病。,中国脑血管病防治指南,脑血管病死亡是我国的第一位死亡原因。脑血管病是致残率很高的疾病。存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。高血压、心脏病、糖尿病、超重或肥胖、吸烟、酗酒、血脂异常等是脑血管病重要的危险因素。55岁以后，每增高10岁，危险性增加1倍。40岁以上成年人应定期体检，早期发现心脏病。积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。有利于减少脑血管病的措施：吸烟者戒烟、规律体育锻炼、饮食种类多样化，使能量的摄入趋于合理；饮酒适度，不要酗酒；血脂异常者定期复查，改变生活方式无效者采用药物治疗；超重或肥胖者采取措施减轻体重。,全人群策略,以减少发病为目的，以控制主要危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段，开展全人群干预。美国的健康四大基石：戒烟限酒平衡膳食适量运动心理健康10年间冠心病死亡率下降了35%脑血管病死亡率下降了48%,一级预防(Primaryprevention),一级预防的主要手段mainmethods,健康促进(healthpromotion)通过创造促进健康的环境使人群避免或减少慢性病危险因素的暴露，改变机体的易感性。健康保护(healthprotection)对暴露于慢性病危险因素的高危易感人群实行特殊保护措施，避免疾病的发生,高危人群策略,为阻止或减缓疾病的发展而采取的措施，包括早诊断、早治疗和早预防，又称“三早预防”。早期发现的措施包括筛查、定期的健康检查和自我检查。但筛查必须有严格的标准和适宜的手段，并符合成本效益原则。对于缺少适宜的早期发现手段的疾病，应在出现早期症状后及早进行干预和治疗。,二级预防(secondaryprevention),病人策略,以减少伤残和提高生命质量为目的，加强对病人的管理和康复指导。鉴于卫生资源的限制，目前倡导对一些轻型的或不伴有合并症及其它危险因素的病人首先使用非药物治疗，包括控烟、运动、膳食指导、减轻体重、控制食盐和油脂摄入量等。,三级预防(tertiaryprevention),慢性病防治关键点“3个环节”和“3个人群”,防治兼能的医生,防治兼顾的医疗服务,健康教育,非药物和药物一级预防,临床治疗和二三级预防,健康状态,危险状态,疾病状态,公卫医师,临床医师,慢性病防治结合模式,慢性病连续性预防保健模式,我国慢性病预防控制成功案例,大庆糖尿病预防控制案例将1986年在大庆糖尿病调查诊断的577例糖耐量低减者(IGT)随机分为1个对照组和3个干预组对照组:(IGT者能够从电视及有关宣传手册得到糖尿病防治知识，医生在基线调查和以后的随访中未鼓励他们控制饮食和增加体力活动)干预组:单纯饮食干预(健康教育和医生鼓励他们根据中国人饮食标准限制饮食摄入)单纯运动干预(健康教育和鼓励根据工作性质和身体健康的具体情况适当增加体力活动，但增加的活动量要多于每日1-2个运动单位)膳食+运动干预组(鼓励IGT者向饮食干预组那样控制饮食，向运动干预组那样增加体力活动)。,经过6年随访干预研究，取得了有效减少糖尿病发病的效果，证明了控制饮食和/或增加锻炼的病因预防措施，可以有效预防糖尿病。与对照组相比，单纯饮食控制、单纯增加锻炼、饮食控制+增加锻炼3个干预组的6年累计发病率显著降低。,中国30万人群9年脑卒中干预队列研究,1992年-2000年在脑卒中高发城市北京、上海、长沙3个市区约30万人群中开展社区综合性预防研究3个城市分别选择两个不相邻且有可比性的社区人群，每个社区约有5万人口。其中一个社区为干预社区，另一个作为对照社区。3个城市合计总样本人群292.948人，干预社区139.243人，对照社区153.705人。经过9年的人群干预,证明了在人群中开展经常性的健康教育和健康促进活动，同时实施积极控制高血压为主的干预措施，可明显降低脑卒中的发病率。,我国慢性病预防控制成功案例,干预措施在干预社区,35岁人群中筛查高血压和糖尿病患者并定期随访、指导和管理，提高患者的治疗率和疾病控制率。在全人群中实施各种形式的健康教育和健康促进活动，其中以定期入户发放保健知识宣传材料和随访时进行面对面宣传教育的形式为主，督促人们改变不健康行为和生活方式,有效预防的效果开展加强干预9年来，干预社区脑卒中发病率男性下降51.5%，女性下降52.7%；同期对照社区男女分别下降7.3%和15.7%，干预组的效果显著高于对照组。,WHO的慢性病防治策略,健康促进以人群为基础的一、二、三级预防相结合社区综合防治,WHO推荐的慢性病控制策略,综合策略不仅是综合控制多种危险因素控制，而且要整合一、二、三级预防；通过健康促进理论，联合多部门和各学科间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素；敦促各成员国，根据各国情况，发展慢性病控制的国家行动计划，确定时间表；通过健康饮食、身体活动和降低烟草使用促进个人和社区健康，减少慢性病的危险和发病率；建立监测系统，确定可度量的过程和产出指标，评价控制措施的有效性，以指导资源投资和管理，并对需求作出迅速反应。,人群需求诊断,计划制定和实施,监督评估,确定人群,慢性病防治项目的实施,芬兰北卡心血管病预防项目,北卡项目开始,全国活动开始,芬兰,1972-1997年，通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。,死亡率1/10万,我国慢病防治策略,策略:全人群与高危人群相结合健康促进策略,社区慢病综合防治是我国慢病防治策略的最佳选择,慢病流行的特点决定开展社区干预是慢病防治的最佳途径综合防治最符合成本效益原则卫生体制改革的决定为社区慢病防治提供了政策支持卫生观念的转变为社区慢病创造了时机健康促进项目为社区慢病防治提供经验,慢性病社区综合管理,三个工作层面患者-CASE管理发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持高危人群-管理与指导发现、干预、随访社区人群-健康促进健康教育、健康促进,高血压、糖尿病社区综合管理的特点,技术指南高血压糖尿病综合防治方案多学科保健团队参与PHC、医院、CDC；临床多学科随访：分级、分类医生和护士培训患者、高危人群自我管理支持信息系统建档、随访、提醒、反馈,慢性病社区综合管理-患者管理,患者的发现和登记:-发现渠道:健康档案、体检、高危人群筛查、机会性-筛查方法：费用、方便、效性；空腹血糖检查、OGTT诊断和分型、分级,慢性病社区综合管理-患者管理,患者的随访管理-原则：个体化、综合、参与、及时、连续-方式：门诊、家庭、电话、集体-内容：了解患者病情，评估治疗情况非药物治疗药物治疗相关指标的检查和监测健康教育和患者自我管理指导分类管理：DM-常规管理和强化管理高血压-一级、二级、三级管理,慢性病社区综合管理患者管理,患者的转诊-原则：安全、有效、降低医疗费用-转诊条件：从PHC到医院从医院到PHC,慢性病社区综合管理-患者管理,非药物治疗-对象：病人、高危人群-原则：是治疗的基础，应终身进行个体化、具体化多方面、循序渐进，逐步改善-内容：减少吸烟、戒烟饮食体力活动体重控制减轻精神压力-方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划,慢性病社区综合管理-患者管理,药物治疗-医院：个体化治疗方案的制定、调整-PHC：规范治疗、随访,慢性病社区综合管理-患者管理,患者自我管理及其支持-目标-计划：可及性、愿望-内容：针对性、有效-支持：建立支持系统：PHC、医院、社区、家庭、病友激发患者的中心角色作用讲座、咨询、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络,慢性病社区综合管理-高危人群管理与指导,高危人群健康指导与干预-发现高危人群：高血压、高血糖、高血脂、超重和肥胖；症状体征-高危人群群体的指导、干预-高危人群个体的指导与干预-随访管理高危人群-及早发现患者：定期体检,慢性病社区综合管理社区人群健康促进,社区人群健康教育和健康促进-分析需求、目标人群特点、资源-制定相应策略-针对社区人群认知程度，确定健康教育内容-根据不同场所（企业、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展场所健康促进活动,筛查的概念主要内容周期性健康检查异常结果的处理,DefinitionMaincontentsPeriodicalhealthexaminationDealingwithabnormalresults,(五)慢性病的筛查screening,筛检的概念,1、概念definition应用简便快速的测试、体格或实验室检查等方法，从外表健康的人群中早期发现未被识别的可疑病人或健康缺陷者及高危个体的一项预防措施。,2、筛检的目的(objective),早期发现病例及时发现处于高危因素的人群或个体早期发现病原携带者研究疾病的自然史、验证假说或进行流行病学监测,.应用筛检的原则principles,拟筛检的疾病应是危害当地人群的重大公共卫生问题拟采用的筛检方法和技术应简便、易行、价格低廉，具有较高的灵敏度、特异性，易为群众接受；有较高的筛检效益和临床使用价值；拟筛检出的疾病病史明确、具有较长的可识别的潜伏期,MajorpublichealthissuesMethodDiseasehistoryclear,relativelongandidentifiablelatentperiod.,4、筛检的实施imp