罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷word文档

罗马四世成人功能性胃肠疾病诊断问卷1.在过去的3个月里，你是否感到窒息或有什么东西粘在你的喉咙上？从不(跳到问题5)不到每月1号每月2-3天，每周1天每周2-3天，每周4-6天每天、每天多次或连续2.你是否已经饿了6个月或更长时间，喉咙哽咽或有什么东西卡住了？是的，不3.当你在两餐之间不吃东西时，你多久会感到窒息或有东西粘在喉咙里？(你有这种感觉的时间百分比)0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)4.多长时间窒息一次或有东西粘在你喉咙上的感觉会影响你的窒息？(你有这种感觉的时间百分比)0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)5.在过去的3个月里，你多久会感到胸骨后疼痛(与心脏问题无关？)从不(跳到问题9)不到每月1号每月2-3天，每周1天每周2-3天，每周4-6天每天、每天多次或连续6.你有没有感到胸骨后疼痛超过6个月？是的，不7.当你有胸痛时，你有多长时间感到疼痛如烧灼感？(胸痛的百分比)0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)8.当你感到胸痛时，吞咽后多久会感到食物粘连？(胸痛的百分比)0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)9.在过去的3个月中，您有多长时间出现过胃灼热(胸部灼痛或不适)？从不(跳到问题12)不到每月1号每月2-3天，每周1天每周2-3天，每周4-6天每天、每天多次或连续10.当你以每天2英尺的推荐标准剂量服用反胃药物时，你还有这种胃灼热(胸部灼痛或不适)吗？是的，不11、这种胃灼热(胸部烧灼不适或疼痛)已经6个月以上了吗？是的，不12.在过去的3个月里，你是否感觉食物或饮料在吞咽后会慢慢附着或通过你的胸部？从不(跳到问题14)不到每月1号每月2-3天，每周1天每周2-3天，每周4-6天每天、每天多次或连续13.你认为食物附着或缓慢通过胸腔已经有6个月或更长时间了吗？是的，不14.在过去的3个月里，在吃了你平常吃的食物(你通常吃的食物量)后，你多久会感到浮肿和不适，从而影响你的日常活动？从不(跳到问题16)不到每月1号每月2-3天，每周1天每周2-3天，每周4-6天每天、每天多次或连续15.你有过这种影响你6个月或更长时间日常活动的饱胀感和不适感吗？是的，不16.在过去的3个月里，你有多少次因为感觉太饱而无法完成你通常的一餐？从不(跳到问题18)不到每月1号每月2-3天，每周1天每周2-3天，每周4-6天每天、每天多次或连续17.你有没有因为觉得太饱而在六个月或更长时间内无法完成你通常的一餐？是的，不18.在过去的3个月里，你是否经常感到上腹部和中腹部(肚脐以上，但不是胸部)疼痛或烧灼感，从而影响你的日常活动？从不(跳到问题18)不到每月1号每月2-3天，每周1天每周2-3天，每周4-6天每天、每天多次或连续19.排便或排气后，中上腹的疼痛或灼热感多久改善或消失一次？(疼痛或烧灼的百分比)0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)20.中上腹部的这种疼痛或灼热感有6个月或更长时间了吗？是的，不21.在过去的3个月里，你有多少次恶心影响了你的日常活动？从不(跳到问题23)不到每月1号每月2-3天，每周1天每周2-3天，每周4-6天每天、每天多次或连续22.你已经恶心6个月或更长时间了吗？是的，不23.在过去的三个月里你呕吐过吗？从不(跳到问题32)不到每月1号每月2-3天，每周1天每周2-3天，每周4-6天每天、每天多次或连续24.你已经呕吐6个月或更长时间了吗？是的，不25.你自己曾经诱导过呕吐吗？(呕吐的百分比)0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)26.在过去的一年里，你有过阵发性和频繁的呕吐吗？呕吐突然发生，持续时间不超过1周，然后停止。是的，不27.在过去的一年里，你有过至少三次这种阵发性和频繁的呕吐吗？是的，不28.在两次频繁呕吐之间，您是否有一周或更长时间没有呕吐？是的，不29.你用热水澡或淋浴来缓解呕吐吗？是的，不30.你使用大麻吗？不要(跳到问题32)偶尔频繁使用31.你停止使用大麻有几个星期了，你的呕吐消失了吗？是或不是，我不知道，因为我还没有停止使用大麻那么长时间。32.在过去的3个月里，你吞下食物后多久会有食物进入你的嘴里？0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)33、这种问题(食物回到嘴里)已经6个月或更长时间了？是的，不34.食物进入嘴里之前，你多久干呕一次？(食物逆转的百分比)？0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)35.当食物进入你的嘴里时，你多久呕吐一次或感到胃部不适？(食物逆转的百分比)？0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)当食物变酸时，食物将不再流回你的嘴里？是的，不37.当食物进入口腔时，它含有可识别的食物并且没有异味的频率是多少(上次回来的食物的百分比)？0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)38.在过去的3个月里，你多久会感到打嗝的不适，影响你的日常活动？从不(跳到问题40)不到每月1号每月2-3天，每周1天每周2-3天，每周4-6天每天、每天多次或连续39.这种影响你日常活动的打嗝不适是否持续了6个月或更长时间？是的，不40.在过去的3个月里，你多久会有腹痛或不适？从不(跳到问题49)不到每月1号每月2-3天，每周1天每周2-3天，每周4-6天每天、每天多次或连续41.您在排便前后(排便前、排便中或排便后)出现这种腹痛的频率(占腹痛次数的百分比)？0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)42.当你有这种疼痛时，你的大便比平时更稀或更硬的频率是多少？(腹痛百分比)0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)43.当你有这种疼痛时，你排便的频率比平时多还是少(占腹痛的百分比)？0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)44、女性回答这种疼痛在月经期间加重的频率(占腹痛次数的百分比比？0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)45.这种疼痛在饭后多久开始出现或恶化一次(占腹痛的百分比)？0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)46.当你有这种疼痛时，你多久限制或约束一次你的日常活动(如工作、家务和社交活动)(占腹痛次数的百分比)？0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)47.你的腹痛是持续的还是近乎持续的？(坚持是指人们清醒时的痛苦时间永远不会消失)？是的，不你有这种疼痛持续6个月或更长时间吗？是的，不49.在过去的3个月里，你多久排一次硬大便或干球形大便(下图中的大便看起来像1型或2型)？0%(从不)10%、20%、30%、40%、50%60% 70% 80% 90% 100%(始终)50.当不使用泻药时，是否曾排出过硬粪便或