肝脏疾病诊断思路.ppt

肝功能异常的诊断思路、张爱军主任医师、肝功能是目前临床诊断肝脏疾病、判断肝功能障碍情况、最常用的辅助诊断方法。 简单方便，可动态观测病情变化的实验室检查，肝脏的表面解剖和位置，肝脏的生理功能，肝脏是人体内物质代谢最活跃的器官，在体内发挥重要生理功能的三种物质(糖、蛋白质和脂质)的代谢酶、激素、 维生素和电解质代谢胆红素等色素排泄药物的生物转化功能凝固因子的合成和失活，血清酶学检测一，血清转氨酶测定：1.丙氨酸氨基转移酶(AlanineAminotransferase，ALT ) 谷氨酸丙酮酸转移酶(glutamicpyuvictransamise，GPT )是最敏感的肝细胞检测指标之一2 .天冬氨酸氨基转移酶AST 谷氨酸氧乙酸转移酶(glutamicoxaloacentictransaminase，GOT )参考值ALT075U/L酶速法IFCCAST075U/L酶速法IFCC， 临床意义病毒性肝炎急性肝炎：转氨酶阳性率为80%-100%的重型肝炎和亚急性重型肝炎ALT上升后反而下降，出现胆道酶分离现象，病情改变，肝细胞严重坏死，ALT水平不一定与肝细胞损伤成正比。 慢性肝炎： ALT异常、反复、肝硬化、肝癌AST、ALT轻度上升或正常，ASTALT多的非病毒性肝炎脂肪肝、药物性肝损伤、酒精性肝病、胆系疾病、心力衰竭、休克、妊娠后期、传染性单核细胞病肝内外胆汁淤积转氨酶活性正常或轻度上升，2、 碱性磷酸酶测定(AlkalinePhosphatase ALP )参考值： 15115U/L酶速率法的临床意义： 1.80%梗阻性黄疸患者，如胆石症、肝、胆、胰头、壶腹部肿瘤等ALP升高， ALT无明显上升2 .肝细胞性黄疸：转氨酶明显上升，但ALP正常或上升3 .骨骼疾病、骨折恢复期或骨细胞瘤ALP上升4 .妊娠后期ALP上升5 .生理上升：生长期儿童和青少年，三、 谷氨酰转移酶(-GlutamyTransferase， -gt )参考值酶速法050U/L临床意义急性、慢性肝炎、肝硬化中度上升肝癌90%显着上升梗阻性黄疸：较胆道梗阻、胆管炎、PBC、PSC上升转氨酶、ALP酒精性肝病、药肝、脂肪肝等大幅度上升，ALT和AST轻度上升，血清蛋白测定，一、 总蛋白(SerumTotalProtein，TP )、白蛋白(Albumin，a )、球蛋白(Globulin g )测定标准值TP:6080g/L (双缩二脲法) A:4055g/L (溴甲酚绿法)半衰期19日g : g:1.52.5:1，临床意义1，急性肝损伤，2，慢性肝损伤，3，动态观察，2，血清前白蛋白测定(SerumPrealbumin，PA )正常标准成人280-360mg/L，临床意义下降见于恶性肿瘤、营养不良、感染、肝脏疾病。 肝脏中肝癌、肝硬化、慢性肝功能下降明显，病情越重，PA指标越低的动态观察：有助于诊断急性肝炎下降的慢性肝炎下降肝硬化脂肪肝不变4，凝血因子测定常用凝血因子的试验凝血酶原时间(PT )测定-最常用活化部分凝血酶时间(APTT ) 凝血酶凝固时间(TT )测定肝促凝血酶原试验(HPT )、PT最实用，正常值1113秒(比浊法)的临床意义PT延长是重型肝炎和肝硬化失代偿期的特征，胆红素代谢、血清胆红素测定黄疸的概念黄疸是生命体征，也是症状显性黄疸。 隐性黄疸：血胆红素升高，但在34umol/L以下，肉眼未见皮肤、巩膜等黄染。 假性黄疸：皮肤和巩膜染黄，但血胆红素浓度没有上升，与某些药物和食物有关。参考值总胆红素(STB)1.717.1mol/L结合胆红素(conjugated bilirubin ) CB )0 6.8 mol/l非结合胆红素(unconjugatedbilirubin ) 1.710.2 mol/l临床意义为黄疸程度STB :17 l隐性黄疸34170mol/L轻度黄疸170340mol/L中度黄疸340mol/L反映正常人和3种黄疸胆红素代谢检查结果：血清总胆汁酸(TotalSerumBileAcid，TBA )，正常值：0-10mmol/L (循环酶法) 临床意义是肝实质性损害(肝细胞合成代谢、分泌状态、肝细胞损伤)急慢性肝炎：早于ALT上升，晚于ALT恢复，TBA异常不一定伴胆红素上升，肝癌：明显提高肝内、肝外胆管梗阻门静脉分餐后，暂时性提高，肝功能异常的诊断思路、肝功能检查数据异常可导致多种病因临床发现肝功能异常，需鉴别诊断，常见病因如下。 最近还发现了庚型、已型、TTV等肝炎病毒。 二、其他感染性肝病： 1、病毒引起： EB病毒、巨细胞病毒、流出热等。 2、细菌致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝结核等。 3、其他病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。 三、中毒性肝病： 1、药物性肝损伤：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌药等2、酒精性肝病：酒精直接损伤肝脏。 3、农药、化工原料、铅等重金属对肝脏的损害。 四、代谢性肝病： 1、常见病：脂肪肝、过剩脂肪持续积累在肝细胞内。 2、常见病： Reye氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆核变性、肝性卟啉病等。 五、免疫性肝病：免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎。 六、妊娠期肝病：妊娠肝内胆汁郁积症，妊娠急性脂肪肝。七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常八、肝、胆、胰系肿瘤，病例1，患者，男，42岁，已婚，机械厂工人3天前因疲劳无力，四肢乏力，上腹胀胀，恶心呕吐畏寒发热，T39-39.5在当地医院就诊，用头孢噻肟针等治疗， 2天后体温消失，馀病加重，卧床不起，尿色加深，如浓茶，尿量明显减少，近2天不足100ml。 查体：神志清，呼吸急促，体温正常，醉酒，皮肤巩膜黄染，无感染灶，无咽充血及出血点，心肺无异常，肝脾未触及，肾区叩诊痛。 肝功能： ALT/AST:850/460u/L，A/G:32/21g/L，BIL/DBIL:130/78mmol/L血液检查： WBC28.0*109，N68%，PLT 3.5 * 109，1 :诊断是什么还需要检查2 :特征1消化道症状腹胀2泌尿系症状：尿黄、少尿，再无尿3 d发热，退热病4黄疸，酒醉脸、咽出血点，肾叩痛5血像上升，血小板下降，肝功能异常，病例2，患者，男，47岁，已婚，个人开始生意前7天无诱因出现乏力异常，四肢酸软，食欲弱，油腻， 上腹部胀满，如尿黄、浓茶，尿量一般，病初2 d自觉发热，体温38.2检查：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，心肺未见异常，刚到肝脏肋下，质地充实，未触及脾。 肝功能： ALT/AST:1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L血液检查： WBC:6.3*109，N48%，PLT:200 * 109，1 :诊断是什么还需要检查？ 二：特征1消化道症状：食欲不振，腹胀感，发热2 d，发热3刚到黄疸肝下，质量充实4血象正常，肝功能异常，病例3，患者，女，35岁，已婚，农民2天前吃饭后腹胀，不能忍受，伴恶心呕吐，持续寒冷、发热，T39.5-40在当地医院抗24前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶，尿量一般。 检查：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑下有压痛，肝刚到肋下，质软，肝区有叩痛，脾未触及。肝功能： ALT/AST:5