病毒性肺炎的诊治.ppt

病毒性肺炎的诊治、目录、1 .基本情况2 .人感染H7N9禽流感重症患者的呼吸和循环支持、基本情况、病毒性肺炎(viralpneumonia )是指病毒引起的肺炎、上呼吸道病毒感染、下扩散的肺部炎症。 病毒性肺炎的症状包括发热、无痰咳嗽、全身症状(肌痛、头痛等)，不同病毒的症状也不同。 该病一年四季均可发生，多见于冬春季节，可流行。 急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，病毒感染以上呼吸道为主，有普通感冒、咽炎、喉支气管炎、支气管炎、婴儿疱疹性咽峡炎(herpangina )、流行性胸痛(pleurodynia )等。 引起肺炎的病毒很少见，其中流行性感冒病毒很常见，其他有流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇、可卡因病毒等单纯疱疹、水痘带状疱疹病毒性肺炎是吸入性感染，由于人与人的飞沫感染，主要是上呼吸道病毒感染向下扩散，常伴有气管支气管炎，家畜、马、猪等有流行性感冒病毒，偶有接触感染。 病史、症状发病缓慢，初期多为咽、咽头痛、打喷嚏、流鼻涕、发热、头痛、食欲不振、全身疼痛等上呼吸道症状，病变涉及肺实质上有咳嗽(发作性干咳多)、胸痛、气短等症状，病史尤其应注意免疫衰竭和免疫抑制情况。 体检多为体征，肺下部可闻及水泡声。 实验室和其他检测白细胞数正常、略高或略低，血沉通常在正常范围内，痰涂膜所见白细胞多为单核细胞，痰培养常无致病性细菌生长。 胸部x线片示肺纹理增多，可见小片状浸润或广泛浸润，病情严重者呈双肺弥漫性结节性浸润，大叶实变或胸腔积液者较少见。 病毒性肺炎的病原不同，其x线表现也有不同的特点。 儿童和老年人易发生重病毒性肺炎，并发症如呼吸困难、紫绀、困倦、精神衰弱、休克、心力衰竭、呼吸衰竭等，也可发生急性呼吸窘迫综合征。 该病常无明显胸部征象，严重者呼吸浅，心率快，发绀，肺部干湿。 病毒性肺炎的诊断依据是临床症状和x线变化，排除其他病原体引起的肺炎。 确诊依赖病原学检查，包括病毒分离、血清学检查、病毒抗原检查。 治疗措施以对症治疗为主，卧床不起，居室维持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。 充分服用维生素和蛋白质，多次软食饮用水和少量，适当静脉滴注和吸氧。 确保呼吸道畅通，立即除去上呼吸道分泌物等。 原则上不应用抗生素预防继发性细菌感染，细菌感染明确后，应及时选择敏感的抗生素。 目前有效的病毒抑制药物利巴韦林(三唑核苷、病毒)具有广谱抗病毒功能，包括呼吸道病毒、腺病毒、流感病毒和流感病毒。 不对称性(无环鸟苷)是化学合成的抗病毒药物，具有广谱、强效和快效的特点。 临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。 特别是应用免疫缺陷和免疫抑制剂者，应尽快应用。 更昔洛韦为无环鸟苷类似物，抑制DNA合成。 主要用于巨细胞病毒感染。 奥司他米是一种神经酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒有良好作用，耐药率低。 腺苷为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用。 治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒和水痘病毒感染较多。 金刚烷胺(金刚烷胺)是人工合成胺类的药物，具有阻止某些病毒侵入人体细胞退热的作用。 临床用于感染流感病毒等。中医治疗不仅包括中药治疗，还包括针灸、拔罐、熏蒸等其他中医治疗手法，重复磁药调节免疫疗法，综合应用这些中医治疗手段，运用中医穴位知识，在内疏中医理论下治疗病毒性肺炎疾病。 预防病毒感染后，抗体出现缓慢，对控制感染效果不大。 干扰素对敏感细胞病毒感染有保护作用，具有阻止病情进展、防止其播种的作用。 细胞免疫对某些病毒有控制作用，如白血病或何杰金病细胞免疫缺损，易感染疱疹或水痘属病毒，但对其他病毒不敏感。 国内广泛感染婴幼儿，麻疹极少见，麻疹肺炎更少见。 人体免疫球蛋白被动免疫对敏感患者，尤其是水痘和麻疹有一定的保护作用。 特异性免疫接种对流感、腺病毒、麻疹等有保护作用，但不能完全防止发作。 预后病毒性肺炎的预后与年龄、机体免疫功能状态有密切关系。 健康人获得性感染具有自限性，肺内病灶能自我吸收，婴幼儿及免疫力下降，尤其是器官移植后并发AIDS患者及其他病原体感染时预后较差。 目录1 .基本情况2 .人感染H7N9禽流感重症患者呼吸和循环支持，人感染H7N9禽流感重症患者呼吸和循环支持，重症病例，1.X线片为多叶病变或48内病灶进展 50%； 2 .呼吸困难，呼吸频率 24次/分3 .严重低氧血症，吸氧流量在35升/分的条件下，患者spo 292 %； 4 .出现休克、ARDS或MODS (多器官功能障碍综合征)。 易发展成重症的危险因素有：1.年龄 60岁；2 .并发心脏和肺基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等严重基础疾病和特殊临床状况发生以上情况之一的患者，可能会发展成重症病例或死亡，值得高度重视。 胸部影像学检查、胸部影像学表现符合以下条件时，提示病变严重：1.片状影像范围超过3个肺野。 2、病变进展迅速，12天内肺内病变增加50%以上。 对重症肺炎患者，按临床要求每12天进行天行者胸片检查。 急性呼吸窘迫综合征：胸片检查表现如下，提示急性呼吸窘迫综合征(以下简称ARDs )的发生。 1 .重症肺炎患者可能发生ARDS。 尤其是病变范围占肺野整体的60%以上，或肺内实际变影所占比例增大的患者。 2.x线胸片表现为“白肺”，是ARDS的典型征象。 3 .常规体位CT检查示肺部背侧病变主要为实变影，腹侧为研磨玻璃密度影。 这是典型的ARDS表现。 CT比胸片更清楚地显示了ARDs的影像学观察结果。、治疗、(1)隔离治疗。 对症疗法。 (3)抗病毒治疗：应尽快应用抗流感病毒药物。 近年来，本省相继感染H7N9禽流感。 均为重症病例，情况令人担忧。 重症患者的首要任务是避免死亡。 重症患者也强调“早点发现”的早期预防早治。 我从生病到呼吸衰竭的时间很长。 猛烈的机械通气效果不令人满意。3月25日、3月27日、4月1日、4月2日、4月3日、4月4日、呼吸功能支持： (1)机械通气：患者接受氧疗(双腔鼻管或面罩吸氧、氧流量5升/分钟)，Sp02仍为92%，或呼吸困难、呼吸窘迫不明显时，给予机械通气治疗在需要机械通风的重症例子中，可以参照ARDS机械通风的原则来进行。 呼吸支持的第一步是立即发现呼吸困难和恶化过程。心率监测器血压监测器经皮氧饱和度监测器血气分析监测器肺水监测器血乳酸监测器，预防肺炎恶化，排胃监测器注意不要在低氧血症严重时加紧饲养。 预防胃内容物逆流误吸。 重视药物引起的消化道症状。 床头超过30度。氧疗、双鼻导管吸氧(FiO20.3 )可再吸式面罩吸氧(FiO20.5 )不可再吸式吸氧(FiO2=0.5-1.0 )、无创正压通气：出现呼吸窘迫和低氧血症患者，可早期尝试无创通气。 但是，对于重症病例，无创通气的治疗效果不佳，因此有必要考虑尽早实施有创通气。 不建议继续无创正压通风维持氧结合。 无创正压时，必须由医务人员在床边管理。 效果不好的时候马上插管。 给予机械通气、患者无创通气治疗后，当发生下列情况之一时，即有创正压通气：氧指数(0I )仍不足150呼吸困难和窘迫改善不明显影像学检查显示病变进展较快。 按照机械通气、ARDS机械通气辅助呼吸方案实施。 以改善氧键为基本目标。 尽量减少机械通气引起的肺损伤。 SpO2在90%以上即可。 稳定的循环很重要。 机械通风，镇痛充分平稳，循环稳定：通风模式： PCV:BiPAP通风量： 68ml/kg分通风量10L以下RR:12-16/minTi:1.0-1.2秒呼吸比： 12以上PEEP:8-12cmH2O，体外膜氧结合、A-V模式、V-V模式、ECMO治疗ARDS的适应证，严重的通气/通气功能障碍是在吸入纯氧的条件下，氧指数(PaO2/FiO2)600mmHgMurray肺损伤评分3.0pH7.2年龄65岁的传统机械通气时间为20g/kg/min kg/min时，心功能未改善的CI2L/min/m2MAP60mmHg (新生儿40mmHg婴幼儿40mmHg )的3小时尿量为0.5ml/Kg/h3小时代谢性酸中毒： BE-5mmol/L3小时以下，其他传统的机械通气无法维持满意的氧结合的情况下，俯卧位不推荐通常的应用程序。 可用于患者发生感染性休克液体复苏，血管活性药物治疗无效时。 中医药治疗。 早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻肺通肾功能的中药汤剂和中药，处方推荐银耀散、白虎汤、宣白承气汤、清营汤等，推荐连花清病胶囊、蒲地兰口服液、痰热情注射液、热毒宁注射液、血必净注射液等。 其他治疗在呼吸功能支持治疗的同时，应重视监测和治疗其他器官的功能状态，特别是预防和及时治疗医院获得性感染、循环功能的支持，1 .加强循环评价，及时发现休克患者。 2 .合理使用血管活性药物。 3 .有条件时，可指导血流动力学