肛肠科临床诊疗指南

肛肠科临床诊疗指南目录痔疮2、肛门破裂3、直肠、肛管周围脓肿4、肛门治疗5、直肠下垂6、直肠息肉7、肛管、直肠损伤8、先天性巨结肠9、肛管及肛周恶性肿瘤十、结肠癌十一、直肠癌十二、克罗恩病13、溃疡性结肠炎痔疮【概要】痔疮是外科常见的多发病。 内痔对肛垫(肛管血管垫)支撑结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理变化和异常位移。内痔的主要临床表现为出血脱出，可伴随排便困难，可发生血栓、绞痛窄而窄。 内痔的分度：1 .工作时段有血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔疮脱出。2.ii度血便好，排便时痔疮脱出，便后可自行归还。3.度偶有血便排便或长站、咳嗽、疲劳、加重时痔疮脱出，需用手退还纳税。4.iv度偶有血便痔脱出，尚不能收纳。外痔是直肠下静脉在齿状线远侧有支的表皮下静脉丛的病理扩张和血栓形成外痔的主要临床表现为肛门不适，湿污，血栓形成和皮下血肿严重。混合痔与内痔丰富的静脉丛吻合支及相应部位的外痔静脉丛融合理解。 混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环痔疮脱落。【临床表现】1 .便血是内痔和混合痔最常见的症状。 便血一般发生在排便过程中，无疼痛，血色通红，可点滴血、喷雾状或用便纸染血，不与粪便混合，便后出血自行止住。 粪便干燥、饮酒、吃刺激性食物和疲劳多诱发便血。 反向恢复便血有时会引起贫血。2、痔疮脱出、度内痔可脱出肛门外。3 .疼痛和不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴剧烈疼痛。内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或狭窄、突然嵌合，出现疼痛疼痛或不舒服。4 .瘙痒、溢液由于内痔脱出和括约肌功能减退，黏液溢出肛门刺激周围的皮肤会引起瘙痒和肛门周围的皮肤湿疹。【诊断要点】1 .肛视有无内痔脱出、肛周湿疹有无、静脉曲张性外痔有无、血栓性外痔和赘肉。2 .下蹲内痔脱出的患者，排便后立即脱出观察内痔，并记录脱出内痔的部位、大小和出血的有无、痔粘膜糜烂、溃疡的有无。3 .肛门镜检查可见内痔部位、大小、数量及有无内痔表面黏膜出血糜烂。4 .鉴别诊断与直肠占位性病变鉴别很重要，两者临床表现相似有时也会同时发生。 因此，通常要做直肠手指检查，必要时还要做直肠、乙状结肠硬镜或纤维做肠镜检查，以免漏诊。【治疗方案和原则】没有症状的痔疮不需要治疗。 有症状的痔疮治疗的目的是消除痔疮的主要症状并减轻症状，不是根治。 消痔症状应作为疗效的标准。 医生根据患者的情况，本人经验及设备条件，采用相应的非手术或手术治疗。一般治疗，饮用水多，食物纤维多，大便流畅，预防便秘腹泻、温浴、保持会阴清洁等。2、非手术治疗工、度内痔以非手术治疗为主，局部用药(栓剂、软膏、洗剂)、改善局部血管丛静脉张力的口服药物、硬化剂注射治疗及各种药物理疗如激光治疗、微波治疗、远红外线治疗、铜离子电化学治疗、冷冻等离子治疗等。3 .手术治疗主要包括度、度内痔、混合痔及外痔血栓形成有些人的非手术治疗包括血肿无效。 无论采用什么手术方法，都应该尽量保留病变不严重的肛垫应注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能衰竭等并发症。肛门破裂【概要】肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开形成的慢性溃疡，好发于肛管后中线与肛管纵轴平行，长约0.51cm，纺锤状或椭圆形，有剧烈疼痛难以愈合。【临床表现】1 .痛肛破裂的主要症状是排便时肛门有烧灼样或刀割样疼痛，排便后括约肌痉挛发生剧烈疼痛，持续时间长。2 .便秘肛门破裂引起的排便时和排便后的疼痛时常害怕排便而成为便秘便秘会加重肛裂，形成恶性循环。3 .出血排便时肛门破裂溃疡面受损，少量出血多，呈鲜红色，沾染粪便弄脏了表面和信纸，偶尔滴血，大出血者很少。【诊断要点】1、肛门视诊将肛门皮肤分为两侧，“三联症”即肛管皮肤纵向梭状溃疡基底深，肛裂下缘有皮肤垂(哨痔)，上缘齿状线有肛乳头肥料大。2 .明确肛门破裂后不得行肛门直肠指检及肛门镜检查。 使受不了剧烈的疼痛。【治疗方案和原则】1 .非手术治疗(1)多吃富含蔬菜、水果、食物纤维的食物，保持大便柔软、流畅，张开嘴服用泻药，预防大便干燥。(2)局部温水坐浴，保持局部清洁，缓解括约肌痉挛。(3)局部麻醉下将肛管逐渐扩张至45根手指，维持5分钟，解除肛门门括约肌痉挛。 但要注意肛门扩张轻则无效，过重则可引起肛门失禁。(4)必要时给予镇静剂或镇痛剂止痛。2 .手术治疗(1)肛裂切除术：局麻或鞍麻下垂肛裂下缘皮(哨痔)，肥大肛乳头、肛裂溃疡及周围不健康组织均切除，必要时切除部分外括约肌皮下部及浅部。(2)括约肌切断术：局部麻醉下侧位括约肌切断术，解除括约肌痉挛拘留引起的剧烈疼痛。直肠肛门周围脓肿【概要】直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染而发展的脓肿。 许多脓肿在穿破或切开后形成肛门痿。 任何年龄都可能发生。直肠肛管周围脓肿多来源于肛管直肠壁内感染，如肛窦炎等，也可经由淋巴传播或感染肛周毛囊皮脂腺形成脓肿。 粪便内的尖锐异物刺破肛管直肠壁也可引起周围组织感染，形成肛周脓肿。 肛管直肠周围软组织复盖肛提肌和骨盆筋膜分为几个间隙，脓肿也位于坐骨直肠窝脓肿、黏膜下脓肿等这些间隙肿胀，盆腔直肠窝脓肿，皮下脓肿。肛管直肠周围包裹着丰富的血管、淋巴、脂肪等疏松组织，这些组织肛提肌、筋膜及肌束为骨盆直肠周围间隙、直肠后间隙、直肠粘膜下间隙、坐骨肛管周围间隙、肛管后间隙、肛门皮下间隙。 在正常情况下以肛提肌为界分为肛提肌上间隙和肛提肌下间隙。1肛提肌上间隙可分为骨盆直肠周围间隙、直肠后间隙、直肠粘膜下间隙。盆腔直肠周围间隙：位于盆腔和直肠之间，倒圆锥形，底部向上，左右互不相通，上方为盆腔腹膜，外下方为肛提肌及其上筋膜，内侧为直肠，前方男性为前列腺，膀胱，女性为子宫和阔韧带，后方为骶骨。 直肠后间隙：位肛门尾韧带上、腹膜下、前为直肠、后为骶骨。 感染这个缝隙后，炎症往往会转向两个方向侧骨盆直肠间隙扩大，通过肛门提肌和肛门尾韧带与坐骨肛管周围间隙肛管后的间隙扩大。 直肠粘膜下间隙：齿状线上方的粘膜与环状肌之间。2 .肛提肌下间隙可分为坐骨肛管周围间隙、肛管后间隙和肛门皮下间隙。坐骨肛管周围间隙(坐骨直肠间隙):位于坐骨与肛管之间，呈圆锥形底朝下，尖朝上，左右相通。 内上侧壁为肛提肌及其下筋膜、外括约肌深部、浅部及括约肌； 外侧壁为闭孔内肌筋膜，前壁为会阴浅横肌筋膜后壁为臀大肌和骶结节韧带，底部为肛周皮下筋膜。 肛管后间隙：位置肛门尾韧带下方，内括约肌后方和外括约肌之间的间隙。 这个缝隙多发脓肿括约肌的牵引和粪便压迫向两侧坐骨肛管间隙和皮下间隙扩散，常出现低位马蹄型肛门保持向上扩散的机会很少。 肛门皮下间隙：肛门周围的皮下筋膜与括约肌皮下部之间。【临床表现】1 .肛周脓肿(一)位于肛门两侧缘；(2)全身感染症状不明显。(3)局部持续跳痛，排便时加重。 局部红肿，质硬，压痛，后期出现波动感冒、波动可以自己破裂形成肛门癔。(4)穿刺抽取脓液。2 .坐骨直肠窝脓肿(1)位于坐骨直肠间隙内。(2)局部剧烈疼痛，全身症状明显，寒战、发热、乏力等。(3)排尿困难及肛门部有胀痛感。(4)患侧肛门横肿胀和触痛。(5)指诊检查：患侧明显触痛，有充实感和波动感，穿刺抽脓液。(6)白细胞数增高。 “”3 .粘膜下脓肿(1)位于直肠粘膜下和肌层结缔组织内。(2)脓肿小，全身症状不明显。(3)肛门部不适。(4)指诊检查：直肠壁有卵圆形突起，触痛及波动，破裂形成内痿。4 .骨盆直肠窝脓肿(1)位于骨盆直肠间隙内。(2)全身感染症状明显，发热、乏力、头痛等。(3)排尿困难或肛门部有坠机感。(4)指诊检查：直肠前壁充盈，有波动感和明显触痛，穿刺抽脓液。(5)白细胞数增高。【诊断要点】同上。【治疗方案和原则】全身症状明显者，请卧床休息。2 .控制感染选择抗生素，肌内注射或静脉滴注。3 .局部加热或热坐浴。4 .脓肿形成后切开引流管，切开前穿刺，排脓后穿刺切开胸部的部位和深度放置引流管。 近年来，有人主张使用一次性切开引流术，但是要把握好适应症。5 .术后应用1:5000高锰酸钾溶液交换坐浴和用药，防止皮肤早期愈合。肛门【概要】肛管是通向肛门管(几乎是直肠)和肛门周围皮肤的感染性管，多为肛门管直肠周围脓肿切开术后或自我破坏后遗症反复发作，多年无法痊愈。 肛门溃疡三部分构成：原发性内口、痿管道及继发性外口。 根据治疗管和肛管直肠环关系根据高位或低位肛门治疗的管道多少可分为单纯性肛门治疗和复杂性肛门治疗癔孔目前常用的根据肛门癔和括约肌的关系分为4种1 .括约肌间肛门2 .经括约肌肛门治疗3 .括约肌上肛门4 .括约肌外肛门病变。肛门癔病多为化脓性细菌感染，少数起因于先天性|生、结核、克罗恩病和癌瘤。【临床表现】1 .多数患者有肛管直肠周围脓肿切开引流或自毁史。2 .痿管外口暂时关闭后，局部红、肿、热、疼痛等肛管直肠周新出现周围脓肿的症状，可以再次使脓破裂。3 .肛门外口经常排出分泌物，引起肛周皮肤湿疹、瘙痒。【诊断要点】1 .有上述临床表现。2 .肛门视诊观察外口的位置、数量、距肛缘的距离、外口周围周围有无红肿、分泌物。3 .肛管直肠手指检查是从外口到肛管的条索状物，即触摸到痿管，压迫痿管有时脓性分泌物从瘿外口溢出，有疼痛。4 .肛门镜检查肛门癔口常隐匿于肛门，局部充血、浮肿，有时可能看分泌物。5 .注射亚甲蓝后，首先可将白线置于肛管内，从瘿外口注入亚甲蓝知道瘿口的大概位置。6 .探针检查用软质探针从癔外口插入，可以明确癔管的行走及癔内口的位置。7 .管造影可对高位或复杂性肛门造影用碘油或泛影葡萄糖进行管造影了解痿管运行与邻近器官的关系。【治疗方案和原则】1非手术治疗包括局部理疗、温水坐浴，仅适用于脓肿形成初期和手术事前准备。2 .手术治疗(1)挂线疗法：用于单纯性高位肛门治疗。 手术在局麻或鞍麻下进行，首先要明确气管和括约肌的关系，要挂上线。(2)气管切开术：用于单纯低位肛门治疗。 手术在局部麻醉、鞍麻、骶麻下进行切开全部治疗管，切除瘢痕组织，引流畅通。(3)肛门治疗切除术：用于单纯低位肛门治疗，治疗管均切除至正常组织。 切切清除癔孔后残留的创面一般以开放换药为原则。 简单的表浅性低位肛门治疗，痿管切除后，考虑对伤口进行一期缝合。(4)复杂性肛门治疗需要采用多种手术方法，如首先单纯性肛门治疗等用挂线疗法处理癔孔。直肠脱垂【概要】直肠下垂是指肛门直肠乃至乙状结肠下端肠壁粘膜或全层向下移位。 只是直挺挺的肠黏膜脱出肛门口外称为不完全脱垂，直肠全层脱出肛门口外称为完全脱垂垂下。 肛管和直肠下垂多见于儿童和老年，女性多于男性，儿童型多于5岁前消失不见。 成人型如果存在产生下垂的因素，下垂就会逐渐加重。 长期以来脱垂可导致肛门括约肌松弛、节制功能障碍及阴部神经损伤，大便丧失禁止。 肛管和直肠下垂的发生机制尚不完全清楚，目前主要有滑疝说和肠套停止学说。 其解剖病理变化主要如下1 .肛提肌分离2.Doug1as的凹陷加深3 .直肠和骶骨的分离4 .乙状结肠冗长5 .肛门括约肌松弛。【临床表现】1 .直肠下垂患者有缓慢发病史，早期仅排泄时有肛门包块逃脱，以后可以自己退缩。 随着病情的发展，肛提肌无收缩力，必须手助帮助回复。 重症患者咳嗽、打喷嚏、用力、步行时也能脱出。2 .肛溢液可能由于肛门节制功能障碍和下垂而引起肛溢液，引起肛门周围皮肤湿疹、瘙痒等症状的发生。3 .如疼痛不能立即复位，则在下垂肠段有浮肿、绞窄、嵌顿等坏死的危险性有疼痛、肛门酸胀和坠落感。【诊断要点】1 .肛