美国营养学会肠外肠内营养指南

肠外和肠内营养的临床应用原则(摘自aspenguidelinfortheuseofparealandenteralnutritioninadultandpediatricpatients)简介ASPEN (美国肠外和肠内营养学会)于1993年出版了肠外和肠内营养的临床应用原则，旨在提供临床营养支持的指导性规范，1999年ASPEN再次组织专家小组进行修订，今年初发表了该2002年修订版。临床营养的发展和对现代医学的贡献是我们所看到的，在我国，近年来临床营养的理论水平和应用水平进步相当快，但目前基础临床尚缺乏具有普遍指导能力的应用规范和原则， ASPEN发表的这一肠外和肠内营养临床应用原则为我们提供了非常有价值的参考，但是我国临床需要符合我国国情的临床营养应用原则，本文、美国版肠外和肠内营养临床应用原则的摘要翻译，在为众多中国临床医师提供临床营养参考指导的同时，也为我国临床营养事业的l肠外和肠内营养临床应用原则三个目标：1 .必须真实反映当前临床实践和研究中营养支持的最新进展2 .要向临床医师和专业从事营养支持的医务人员明确表达，提供有临床实践依据的建议指导3 .作为一个工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和临床营养工作专家提供参考，进一步完善医疗系统和临床营养支持的政策规定。l准则所依据的信任度分为三个层次，包括括在下列括号中a .其可靠性取决于前瞻性和随机研究结果b .其可靠性取决于设计严密、非随机的研究结果c .其诚信取决于专家观点，许多编辑意见。l选择营养支持途径：营养评价l营养调查1 .卧床、医院、家庭及其他地方所有患者首次就诊时应包括整体营养调查(c )。2 .健康卫生机构应规定负责营养调查的人员及具体营养调查应包括哪些内容(c )。营养调查不能只进行一次。 应定期重复(c )。l营养评价1 .患者经营营营养调查后确认处于危险营养状态时，不管处于何种监护水平，都应进行正规营养评价(c )。2 .无直接营养评价结果，应用临床方法(病史和体检)和生化指标进行评价，判断患者是否有营养不良(c )。3 .应向病人家长提交书面总结报告。 内容包括营养评价目的和采集的具体数据，营养不良风险程度的具体水平，营养保护计划的详细情况(蛋白质、热卡、微营养需求量、营养赋予途径、治疗目标和保护指标等)，以及对患者特殊性的营养支持指导意见(c )。营养支持的实施l营养支持的适应症1 .如患者口服摄入不能满足他们的营养需要，应给予营养支持(b )2 .需要营养支持时，首先应考虑采用肠内营养的方法，其次是肠外营养(b )3 .实施营养支持时，患者胃肠功能丧失或肠内营养因某种原因无法实施时，以及仅靠口服摄取和肠内营养途径患者无法获得充分营养时，需要使用肠外营养(b )4 .患者不能吃、不能吃、不能吃或者预计不能吃的时间达到7天到14天时，必须开始给患者营养支持(b )。l家庭营养支持1 .在医院外接受治疗的患者因口服摄取不能满足营养需求的，应开展家庭营养支持(b )2 .开展家庭营养支持时，尽可能采用家庭肠内营养的途径(b )3 .实施家庭营养支持时，患者胃肠功能丧失，仅靠肠内营养无法获得充分营养的情况下，需要使用家庭肠外营养(b )。l成年人的正常营养需求1 .决定营养需求，必须根据患者的具体生理状况和病理状况，针对患者个体的具体情况，在评估患者身体结构和功能的基础上，决定可接受的范围(b )。实施营养支持的通道l肠道内途径1 .在选择肠内营养进入途径时，应考虑患者的胃排空情况、胃肠解剖的特点和吸入的风险性(b )。2 .需要鼻肠管置入时，首先应用患者胃肠道自身蠕动置入管和其他床边置入管技术，不成功时可采用荧光镜和内窥镜引导技术(a )。3 .鼻胃管或鼻肠管置管结束后，应用x线透视确认饲管末端到达正确位置(b )。4 .开始注入营养液后，应定期检查胃积存量，连续两次检查结果超过200ml，应停止注入(a )。5 .持续管饲注射每4小时，间歇性注射前后，以及通过饲养管给药前后，通常用2030毫升温水冲洗饲养管(a )。6 .对肠内营养的订购、使用流程和监测，应制定标准化方案(b )。l肠外入路1 .灌注肠外营养的管道末端位置应置于上腔静脉或右心房(a )2 .留置后应通过胸部x线透视检查。 经介入辐射技术在颈静脉或上肢静脉不内置管(b )3 .通过中心静脉插管时，应采取全方位屏障预防措施(b )4 .插管前使用乙酰胺消毒皮肤(b )5 .给药或取血样本前，先消毒导管接口和取样口(c )6 .中心管通常不能用导线取代(a )7 .对于高危患者和高危患者，建议使用抗菌导管(b )8 .应给予需要长期留置的患者少量抗凝治疗(b )9 .接受肠外营养的患者需要专科护士护理静脉注射设备(b )。l营养支持效果监测营养支持开始前的营养评价必须列出营养支持的目标。 营养状况与患者转归(c )2 .在营养支持治疗过程中，营养状况和患者转归的各项指标应连续检查(b )。3 .应逐步比较营养状况和患者转归各项指标的检测结果与营养支持目标，监测治疗效果(c )。l并发症的监测1 .有“再喂养综合征”风险的营养不良患者在刚开始营养支持时，必须小心监测血清磷、镁、钾和葡萄糖浓度等指标(b )。2 .糖尿病患者和有葡萄糖不耐受症风险的患者，在刚开始营养支持时，葡萄糖注入速度缓慢，必须好好监测血糖和尿糖水平(c )3 .刚开始营养支持时，调节胰岛素用量时，必须密切监测血糖水平，直至指标稳定(b )。4 .刚开始营养支持，密切监测血清电解质(钠、钾、氯、碳酸氢等)水平，直至指标稳定(b )；5 .静脉注射脂肪乳剂的患者在调节剂量时，必须监测血清甘油三酯浓度，直至指标稳定(c )。6 .对肠外营养受者应定期监测肝功能指标(a )7 .对需要长期营养支持的患者，必须从头开始进行骨密度测定，并定期随访(c )。8 .接受肠内营养治疗的患者如有高吸入风险，应考虑将饲养管的前端送至幽门以下部位(c )。药物营养素的相互作用l药物营养素的相互作用1 .接受营养支持的患者使用的所有治疗药物，必须经过对照，评估其对患者营养和代谢状况的潜在影响(b )。2 .肠内营养同路径给予的药物治疗，应定期检查以避免可能的不合格(b )。3 .经肠内营养饲养管需用治疗药物时，应在给药前后清洗饲养管(b )。4 .经肠内营养饲养管给药时，应尽量使用液态药物制剂(c )5 .接受肠内营养的患者发生腹泻时，应检查抗生素给药造成肠道菌群紊乱(b )。6 .已知与肠外营养配伍禁忌的药物应避免与肠外营养一起注射或混合应用(a )。7 .对某些药物缺乏表明其是否有实施中的营养支持处方和配伍禁忌的资料，该药物应与营养支持输血分开(b )。8 .肠外营养注入前配方应检查处方是否受污染、变色、形成颗粒(b )。生命不同阶段和不同代谢状况下的营养支持l老年人1 .老年人(年龄超过65岁)有营养不良的风险，应通过营养监测来判断是否需要制定正规的营养评价和营养支持计划(b )。2 .评价老年人的营养状况，必须使用其特殊年龄和生活方式的参数(c )3 .应对所有接受药物治疗的老年人进行药物营养素相互作用的可能性评价(b )4 .老年人的饮食计划和营养支持处方必须考虑到在这个年龄段改变营养素需求量的因素(b )。糖尿病1糖尿病患者存在营养不良的风险，应通过营养监测判断其是否需要制定正规的营养评价和营养支持计划(a )。无论是卧床不起的糖尿病患者还是普通的糖尿病患者，为了降低糖尿病相关并发症的发生率，都要严格控制血糖值(a )3 .住院的糖尿病患者，血糖值应控制在100200mg/dl的范围内(a )4 .对糖尿病患者的肠内营养或肠外营养处方应根据患者的情况调节大营养素(蛋白质、脂肪、碳水化合物)的组成，避免热卡进口过高(b )。5 .加入膳食纤维的肠内营养配方有控制糖尿病患者血糖变化的作用(b )。l伦理与法律问题1 .从法律和伦理角度看，营养支持应视为医学治疗(a )2 .患者家长应熟悉目前营养支持的好处和负担等情况(c )3 .重大或致命的事故、疾病发生后，应鼓励患者与家属进行良好的情感交流(c )。4 .成年患者或他们的合法代理人有权获得或拒绝营养支持(a )5 .提供营养支持治疗前，应考虑其利益、负担以及实施营养支持的相应措施等因素(b )。6 .医疗机构应为患者提供暂停或中止营养支持的相关规定，并与患者密切联系，帮助患者自己作出相关决定(a )。对疾病的营养支持指导l心脏科疾病1 .心源性恶病质或心肺短路术后发生并发症的患者有营养不良的风险，应通过营养监测来判断是否需要制定正规的营养评价和营养支持计划(b )。2 .心脏病人考虑使用肠外营养，除非手术后并发症无法应用肠内营养(c )。3 .心脏手术患者肠内营养应在患者血液动力学稳定后实施(c )。l肺病1 .慢性阻塞性肺疾病和急性呼吸窘迫综合征患者存在营养不良的风险，应通过营养监测来判断是否需要制定正规的营养评价和营养支持计划(b )。2 .对于肺疾病和二氧化碳积存的患者，能量的摄取量应不高于正常数(b )。3 .肺病患者无需通常调节碳水化合物和脂肪成分(b )4 .为早期急性呼吸窘迫综合征患者提供含n-3脂肪酸的肠内营养处方可能有益(b )。5 .急性呼吸窘迫综合征患者血液动态需要控制液体摄入时，应使用液量限制的营养配方(b )6 .肺病患者应仔细监测血清磷水平(b )。l肝脏疾病1 .肝病患者存在营养不良的风险，应通过营养监测来判断是否需要制定正规的营养评价和营养支持计划(b )2 .肝脏疾病患者的营养评价应当包括监测微量营养素不足。 其中有维生素a、d、e、k和锌(b )3 .肝硬化患者应每天分4至6次摄入卡路里，其中包括夜间应用(b )4 .有明显肝性脑病的患者，急病处理时应限制蛋白质的摄取(a )5 .肝病患者不能长期限制蛋白质的摄取量(b )6 .富含支链氨基酸的饮食和特殊营养支持适应证仅限于药物治疗无疗效的慢性肝性脑病(b )7 .肝癌伴肝硬化患者应行肝切除手术，围手术期进行营养支持(a )。胰腺炎1、胰腺炎患者存在营养不良的风险，应通过营养监测判断其是否需要进行正规的营养评价和营养支持计划(b )。2 .轻度、中度急性胰腺炎患者不需要常规营养支持(b )3 .对于急慢性胰腺炎，口服摄入不足5至7天的患者，必须开展营养支持以预防或治疗营养不良(b )4 .胰腺炎患者实施营养支持时，必须首先考虑肠内营养的途径(空肠中低脂肪水解蛋白配方已被证明安全有益)，其次是肠外营养(a )。5 .如果胰腺炎患者需要营养支持，肠内营养不耐受，可以使用肠外营养(b )6 .静脉脂肪乳剂对胰腺炎患者安全，但监测甘油三酯水平，保持在400mg/dL以下(b )。l -短肠综合征1 .大段小肠切除患者和短肠综合征患者有营养不良的风险，应通过营养监测来判断是否需要制定正规的营养评价和营养支持计划(b )。2 .结肠完整短肠综合征患者可给予多种复合碳水化合物、低脂肪处方(a )。3 .结肠完全短肠综合征患者应给予低草酸盐饮食(a )4 .对于末端回肠切除长度超过100厘米的患者，必须每月定期注射维生素B12(A )5 .短肠综合征患者口服及肠内营养途径不能完全满足营养需求，应通过肠外营养途径补充(a )。l炎症性肠道疾病1 .炎症性肠道疾病患者存在营养不良的风险，应通过营养监测判定其是否需要制定正规的营养评价和营养支持计划(b )。2 .克罗恩病患者进行营养支持时，必须使用肠内营养(b )3 .炎症性肠道疾病患者肠内营养受不了时，考虑使用肠外营养(b )4 .对伴有癔症的克罗恩氏病患者，为了在短时间内让肠道休息，可以尝试肠外营养(b )。5 .需要手术治疗的炎症性肠道疾病患者，如有严重营养不良，应在可以安全延长手术时间的前提下，实施围手术期营养支持(b )。6 .营养支持和肠道休息不是溃疡性结肠炎和克罗恩病的主要治疗方案(a )。l实质器官移植1 .器官移植患者在治疗中的任何阶段都存在营养不良