突发公共卫生事件的调查与处置方法

突发公共卫生事件应急处理,突发公共卫生事件概述,第一部分,一、突发公共卫生事件的概念和特征,是指突然发生，造成或者可能造成社会众健康严重损害的 重大传染病疫情、 群体不明原因疾病、 重大食物中毒和职业中毒 以及其他严重影响公众健康的事件。,（一）概念,（二）特征：,1. 突发性,2. 危害性,3. 阶段性,4. 群体性,5. 综合性,6. 国际性,7. 季节性,8. 地区性,9. 效应滞后性,二、突发公共卫生事件的分类,突发公共卫生事件的分类是一个比较复杂的问题，目前还未形成一个统一的观点。,一般认为，根据突发公共卫生事件的成因和性质分为8大类：,（一） 重大传染病疫情,（二） 不明原因引起的群体性疾病,（三） 群体性预防接种反应和群体性药物反应,（四） 重大食物和职业中毒,（五） 重大环境污染事故,（六） 三恐事件,（七） 自然灾害,（八） 其他影响公众健康的事件,包括：生物恐怖事件、 化学恐怖事件、 核辐射恐怖事件。,主要包括：气象灾害、 海洋灾害、 洪水灾害、 地质灾害、 地震灾害、 农业生物灾害、 森林灾害、 宇宙灾害等。,概念 是指人类因认识水平、时间和重视程度的不 同，二未能将其列为突发公共卫生事件，使事件 未能得到及时处置，从而使事件对公众健康的影 响进一步扩大。,三、突发公共卫生事件的分级,根据突发公共卫生事件的性质、危害程度、涉及范围，划分为四级: 一般（级） 较大（级） 重大（级） 特别重大（级）,依次用蓝色、黄色、橙色和红色进行预警。,（一）特别重大突发公共卫生事件（级）,有下列情形之一的为特别重大突发公共卫生事件(I级)：,1.肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生并有扩散趋势，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2个以上的省份，并有进一步扩散趋势。,2.发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有扩散趋势。,3. 涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势。,4. 发生新传染病或我国尚未发现的传染病发生或传人，并有扩散趋势，或发现我国已消灭的传染病重新流行。,5. 发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件。,6. 周边以及与我国通航的国家和地区发生特大传染病疫情，并出现输入性病例，严重危及我国公共卫生安全的事件。,7. 国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。,（二）重大突发公共卫生事件（级）,有下列情形之一的为重大突发公共卫生事件(级)：,1.在一个县(市)行政区域内，一个平均潜伏期内(6天)发生5例以上肺鼠疫、肺炭疽病例，或者相关联的疫情波及2个以上的县(市)。,2.发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感疑似病例。,3.腺鼠疫发生流行，在一个市(地)行政区域内，一个平均潜伏期内多点连续发病20例以上，或流行范围波及2个以上市(地)。,4.霍乱在一个市(地)行政区域内流行，1周内发病30例以上，或波及2个以上市(地)，有扩散趋势。,5.乙类、丙类传染病波及2个以上县(市)，1周内发病水平超过前5年同期平均发病水平2倍以上。,6.我国尚未发现的传染病发生或传人，尚未造成扩散。,7.发生群体性不明原因疾病，扩散到县(市)以外的地区。,8.发生重大医源性感染事件。,9.预防接种或群体预防性服药出现人员死亡。,10.一次食物中毒人数超过100人并出现死亡病例，或出现10例以上死亡病例。,11.一次发生急性职业中毒50人以上，或死亡5人以上。,12.境内外隐匿运输、邮寄烈性生物病原体、生物毒素造成我境内人员感染或死亡的。,13.省级以上人民政府卫生行政部门认定的其他重大突发公共卫生事件。,（三）较大突发公共卫生事件（级）,有下列情形之一的为较大突发公共卫生事件(级)：,1.发生肺鼠疫、肺炭疽病例，一个平均潜伏期内病例数未超过5例，流行范围在一个县(市)行政区域以内。,2.腺鼠疫发生流行，在一个县(市)行政区域内，一个平均潜伏期内连续发病10例以上，或波及2个以上县(市)。,3.霍乱在一个县(市)行政区域内发生，1周内发病1029例，或波及2个以上县(市)，或市(地)级以上城市的市区首次发生。,4.一周内在一个县(市)行政区域内，乙、丙类传染病发病水平超过前5年同期平均发病水平1倍以上。,5.在一个县(市)行政区域内发现群体性不明原因疾病。,6.一次食物中毒人数超过100人，或出现死亡病例。,7.预防接种或群体预防性服药出现群体心因性反应或不良反应。,8.一次发生急性职业中毒1049人，或死亡4 人以下。,9.市(地)级以上人民政府卫生行政部门认定的其他较大突发公共卫生事件。,（四）一般突发公共卫生事件（级）,有下列情形之一的为一般突发公共卫生事件(级)：,1.腺鼠疫在一个县(市)行政区域内发生，一个平均潜伏期内病例数未超过10例。,2.霍乱在一个县(市)行政区域内发生，1周内发病9例以下。,3.一次食物中毒人数3099人，未出现死亡病例。,4.一次发生急性职业中毒9人以下，未出现死亡病例。,5.县级以上人民政府卫生行政部门认定的其他一般突发公共卫生事件。,四、应急预案的启动和预警发布,1.县级、市（地）级、省级人民政府及其有关部门按照分级响应的原则，启动相应的应急预案，作出相应级别应急反应。,2.要遵循突发公共卫生事件发生发展的客观规律，结合实际情况和预防工作的需要，及时调整预警和反应级别：,突发公共卫生事件发生时,(一)事发地之内：,1）对事态和影响不断扩大的事件，应及时升级预警和反应级别。,2）对范围局限、不会进一步扩散的事件，及时撤销预警。,(二)事发地之外：,1.地方各级人民政府卫生行政部门接到突发公共卫生事件情况通报后：, 要及时通知相应的医疗机构；,组织做好应急处理所需的人员与物质准备；,采取必要的预防控制措施，防止突发公共卫生事件在本行政区域内发生。,2.服从上一级人民政府卫生行政部门的统一指挥和调度，支援突发公共卫生事件发生地区的应急处理工作。,1.反应迅速,五、调查处理的基本原则,2.目的明确,3.突发事件调查与控制同步进行,4.综合运用各种方法科学调查,5.充分运用法律武器,6.保护隐私,一、核实事实确定性质,二、查“三间”分布,三、把握全局注意细节,四、根据事实分析问题,五、救治、调查、控制并举,六、寻找病因与查清传播途径并重,第二部分,应急现场调查思维方法,应急现场调查方法,第三部分,（一）爆发调查的概念、目的、特点与要求,一、疾病爆发的调查,1. 概念1）.爆发 是指在某局部地区或集体单位中，短时间内突然出现异常多性质相同的病例，对传染病来说多有相同的传染源或传播途径。,2）.爆发调查 是指针对爆发的流行病学调查。, 查明病因或寻找病因线索及危害因素，为进一步调查研究提供依据；,预测疾病爆发和流行的发展趋势；,控制疾病进一步蔓延，终止疾病爆发和流行；,评价控制措施效果；,进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据。,2. 爆发调查目的：,3.爆发调查的特点：, 时间紧, 情况急, 要求高,4.爆发调查的要求：, 边调查, 边分析, 边采取控制措施,（二）爆发调查的步骤,步骤因病、因时、因地而变化，但基本方法和步骤是一致的。,1.确认爆发存在,核实爆发信息，排除可能的人为原因,2.组织准备,4.建立病例定义,5.核实病例,6.描述疾病的三间分布,7.建立并验证假设,8.采取控制措施,9.完善现场调查,10.确认爆发终止,11.撰写总结报告,人员安排，物质准备,根据目的建立病例定义，确定各种病例,严格按照病例定义，核实诊断并计算病例数,描述疾病在不同时间、地点、人群中的分布特征，注意分层交叉分析,根据临床、实验室和流行病学特征，提出并验证假设,根据疾病的爆发特征，确定应采取的预防和控制措施,使现场调查更系统、更完善，并对相关措施的效果进行评价,根据不同类型疾病爆发的特征，确定爆发终止,记录爆发经过、调查步骤和结果，总结经验并提出相关建议,3.初步调查,核实诊断，了解疾病发生概况，收集有关资料,1.确认爆发的存在,1.1 疾病爆发的信息最初可能来自以下几个方面：, 基层医疗单位、流行病学监测点、疾病预防控制机构等常规和紧急报告；, 实验室、药房、兽医站；, 还有可能首先被老师、居委会主任、村民等人员发现。,1.2 事发地的疾控机构要随时有人值班，接听电话，确保信息畅通。,1.3 对接听电话的值班人员的要求：,情节设计村医生报告：是XXX疾控中心吗？向你们报告一个情况，我们村3个居民家今天早上出现了6个人觉得口腔和咽喉有烧灼感，口渴、口中有金属味、吞咽困难的病人，有些还有恶心、呕吐、腹痛等症状。,1.3.1 询问报告人情况：, 报告人的姓名、单位、职务/职业、联系电话, 事件发生地的详细地址, 总人数、发病病例的人数, 发病病例的时间分布和趋势, 发病病例的的临床特征（主要症状、体征）, 医疗救治情况： a.住院人数 b.死亡人数. c.诊治的医疗单位名称 d.诊断为什么病 e.治疗情况（如用了什么药或其他处理措施、效果怎样等等）, 除报告的事发单位外，周边单位是否有人员发病, 以前出现过类似病人吗？, 你知道什么可疑原因吗？,情节设计：3户人家使用同一个井水，最近有点不正常，上面浮着一些油污，有刺鼻的怪味，都不能喝了；前不久，我们附近的农田洒了农药（马拉硫磷）,病人是否有可疑原因的相关临床表现？,10,目前处理措施,11,村民/居民的稳定情况,12,1.3.2 告知报告人应采取的措施和初步处理意见：, 停止使用或接触可疑的传播物质, 密切关注病人的病情进展和新发病例, 安抚村民/居民不要惊慌, 告知将尽快派人前往调查, 保持手机开机或守候电话以随时联络,1.3.3 向主管领导反映情况,1.3.4 记录主管领导提出的处理意见：, 紧急派出机动队, 向本级卫生局和上级CDC报告, 向事发地的乡/镇卫生院通报，要求立即赶赴现场协助处理等,即有机磷中毒的唾液增加、瞳孔缩小、视力模糊、抽搐等,1.3.5 电话记录必须标明：, 接报时间, 记录时间, 记录人, 向领导汇报时间, 1.3.11.3.4的各项内容,1.4 出发前再次核实情况及进展，并告知即将出发到现场（时限为1hr）,1.5 确认爆发存在的注意事项：,1.5.1 尽快从多个渠道收集信息，将不同来源的信息进行比较，判断是否有人为 的原因导致上报病例数的增多或减少。 如执业医师报告制度的改变， 居民或政府对某种疾病兴趣的增加， 新来了医师或新开了诊所， 诊断方法的变化等,1.5.2 病例增加的趋势以及病例数的增加是否达到一定的程度，即是否有统计学意义,1.5.3 派遣经验丰富的公共卫生医师进行快速的现场询问，根据临床特征，结合实验室 检查判断暴发信息确凿性,1.5.4 调查者还可以从学校及工厂的缺席记录、医院的门诊和住院病人记录、实验室检 查记录、死亡记录等获得信息,1.5.5 通过电话或直接与执业医师交谈，了解病例发生的特点及其临床症状和体征，对 流行的确认亦具有重要意义,1.5.6 掌握了病例发生的第一手资料后，即可根据“流行”或“暴发”的定义予以确认。,1.5.7 如果经确认暴发信息不真实，应立即问公众澄清事实，避免引起不必要的恐慌,1.5.8 一旦认定暴发属实，接下来就要初步分析暴发的总体形势，分析疾病的性质和严 重程度，分析暴发影响的范围、发病人数、受暴发威胁的人数,1.5.9 根据对形势的初步推断，紧急做好暴发控制准备和组织工作,2.组织准备,2.1 调查区域划定及调查队分配：,周密的准备和组织将使现场工作事半功倍,2.1.1 首先，明确调查的范围,2.1.2 将调查范围划分成多个区域,2.1.3 确定重点调查区,2.1.4 每区安排一合适的调查队,2.2 调查队专家和人员组成（取决于资深卫生工作者对暴发作出的最为可靠的初步假设），,一般包括：,流行病学家、,临床医师、,微生物学家、,环境卫生工者、,行政官员、,毒理学家、,昆虫学家、,护士、,专家助理、,秘书/翻译、,驾驶员等,11,2.3.1 调查表,2. 3 准备必需的资料和物品，包括：,2.3.2 调查器材,2.3.3 采样和检测设备,2.3.5 相应的试剂和用品,2.3.4 消杀灭器材,2.3.6 相关的专业资料和数据库,2.3.7 现场联系信息（联系人及联系的话等）,2.3.10 通讯工具,2.3.8 交通工具,2.3.14 防护设备（如防护服、手套、口罩和呼吸器等）,2.3.13 生活用品,2.3.12 救护装备,2.3.11 冷链系统,2.3.15 充足的现金等,2.6 准备工作一旦完成，调查队员应立即奔赴现场展开调查,2.4 实验室支持,现场调查前应事先通知权威或专业的实验室，求得实验室的支持，安排好标本的采集和检测工作,虽然各调查队分开工作，但整个调查工作是一盘棋，调查时必须成立强有力的领导 团体，明确上下级关系，各调查队应在统一的领导下展开工作,2.5 成立强有力的领导团体,3.初步现场调查,3.1 核实诊断(一般根据以下几方面情况，予以核实)：,3.1.1 患者的主要临床症状和体征,3.1.2 实验室检查结果,3.1.3 流行病学资料，如当地类似本病的,既往流行史,流行季节,发病年龄,接触史,预防接种史等,3.2 病例就诊情况调查：,3.2.1 对事发地的卫生室的调查，内容包括：,发病就诊总数,发病的主要症状和体征, 实验室结果,三间分布,可能原因,治疗措施,治疗效果,查看门诊登记本的病例登记,3.2.2 对事发地的乡镇卫生院或其他医院的调查，内容同卫生室,3.3 了解疾病发生的概况：,3.3.1 方式： 座谈或走访（在对病例核实诊断的同时）,3.3.2 内容： 病例数量及分布，如首发病例的时间， 高峰时间，趋势如何，那些单位发病 多，那些人发病多等,以往当地和邻近地区有无类似疾病发生, 近期内群众生活、生产和集体活动的情况,与发病有关的因素可能是什么？, 已采取何种措施？,效果如何？等,3.4 判断是否发生了某种疾病的爆发？,3.4.1 判断的根据：对疾病发生概况的了解,3.4.2 若是爆发，进一步作如下判断：,同源性一次爆发,同源性多次爆发,多源性爆发,3.4.3 注意事项：在确定是否为爆发时，不仅要考虑发生患者的数量，而且要注意 该病的历史背景。如果一个地区历史上未曾有过的疾病或虽然有过但已经消 灭，即使发生少数病例也可视为爆发。,3.5 个案调查,3.5.1 病因明确的疾病，用相应病例的日常个案调查表,3.5.2 病因不明的疾病，应现场快速设计个案调查表,3.5.2.2 个案调查表的内容：（参照日常个案调查表）,3.5.2.2.5 食物食用情况,3.5.2.2.6 实验室检查结果等,3.5.3 按调查表调查病例,3.5.2.2.1 一般情况：内容包括编号、姓名、性别、年龄、年级、班级/班组、家庭 联系电话、家庭住址等,3.5.2.2.2 发病就诊情况,3.5.2.2.3 临床症状、体征,3.5.2.2.4 饮用水情况,3.5.2.1个案调查表形式： 一览表或调查表格,3.5.4 按照调查表适当事发地未发病的人员,3.5.5 周边居民等人群调查（病例搜索）,3.6 相关资料收集,3.6.1 事发地一般情况调查,3.6.1.1地理位置 如 位于县城的什么方位？,距县城多少公里？,距乡政府多少公里？等,3.6.1.2建筑布局 如村民分散居住在山坡上,村民密集居住在XX河的两岸等,3.6.1.3交通情况 如有公路通往县城或别的地方,有铁路通往XX地方,交通方便吗？,3.6.1.4人口流动情况 如青壮年外出务工,留守村民外出情况,外来人员来访情况等,3.6.1.5人口学资料 如全村有多少户，多少人,留守的有多少人，其中男多少人，女多少人等,3.6.1.6 经济状况 如村民人均年收入多少元左右,3.6.1.7 卫生状况 如卫生条件一般或较好等,3.6.1.8 生活习惯 如村民一般喝开水，不喝生水等,3.6.1.9 饮水和用水情况 如 自来水,井水,河水,塘水等,3.6.1.10 食物食用情况 如村民蔬菜、稻子是自家产,荤菜到集市买,最近有酒宴吗？, 大家吃了什么可疑的食品吗？等,3.6.1.11 当地的雨水、气候等,3.6.1.12 既往有无类似病例发生,3.6.1.13 医疗条件 如是否有村卫生室、周边诊所、医院等,3.6.1.14 周围厂矿企业情况,3.7 综合环境现场实地调查和察看,3.7.1 供水情况调查,3.7.1.1 饮水和用水类型 如3村户备有井水为自备水源,3.7.1.1 村户饮水供应用情况 如3村户饮用压把井水,情节设计：昨晚下过一场暴雨，旁边小河的水都漫出来了,情节设计：村往东50米的山头上有一废弃矿山，山下处有一养猪场,3.7.1.3 其他村民饮用水供应情况 如其他村民不饮用该井,3.7.2 井水,3.7.2.1 井水的防护设施（井台、井盖、井沿等）,3.7.2.2 水井水源水来源、井的渗透等情况,3.7.2.3 水井的四周的环境,3.7.2.4 水井的清淘、消毒,3.7.2.5 水井的供水范围,3.7.2.6 水井的位置、深度、使用时间等,3.7.2.7 水质的感官,3.7.3 对农药使用的调查,3.7.3.1 调查对象：喷洒过农药的村民,3.7.3.2 该村村民农药使用的情况（种类、数量、途径等）,情节设计：如该井井沿高25cm，有井盖、井台，未密封，井盖、井台上有新鲜的污水痕迹，访问村民，应为昨晚暴雨后污水沟氺溢流后的痕迹,情节设计：发现沉淀物和悬浮物较多，水质发黑，有臭味,3.7.3.3 农药影响饮用水情况，包括：,喷洒农药的农田离3户人家的水井的距离,地理位置,喷洒农药的日期等,3.7.4 矿山调查,3.7.4.1 矿山的位置，与村庄的关联情况,3.7.4.2 矿山的生产、开采情况（种类、工艺等）,3.7.4.3 矿山的废水、废渣、化学物质的使用情况等,3.8 实验室检测项目的确定：,3.8.1 病例样品：,情节设计：位于村东边50米处旁边的山头上；矿山有一水沟，流向山下，沿水沟查看，该水沟最终流入水井旁的沟渠,情节设计：矿山原先为雄黄开采矿，开采了10多年，现在已停产,情节设计：发现废弃厂区内有很大的一处废矿渣堆放，有暴雨冲刷痕迹,3.8.1.1 种类：,血, 尿,呕吐物,粪便,3.8.1.2 检测项目：,砷（对所有的种类的样品）,侵袭性大肠杆菌（对呕吐物、粪便）,致贺氏菌（对呕吐物、粪便）, 大便常规（对粪便）,3.8.2 环境样品,3.8.2.1 种类：, 井水, 末梢水,井旁边污水渠的水,矿山的污水等,3.8.1.2 检测项目：,砷,水质常规项目, 井水加做细菌总数、大肠菌群、粪大肠菌群等,硝酸盐,4. 建立病例定义,4.1 建立病例定义的意义：,疾病暴发确定之后,应尽快建立病例定义,4.1.1 只有病例定义建立之后才能明确诊断标准,4.1.2 尽可能的搜索和发现所有病人,4.1.3 确定发病规模、涉及的范围,4.1.4 评估疾病的危害程度,4.1.5 为查找病因提供线索,4.2 病例定义的措词必须满足两个条件：,4.2.1 精确,4.2.2 不至过于严格,否则将会夸大疫情或遗漏病例,4.3 对于病因诊断明确的疾病，其诊断标准可以采用国内外公认的诊断标准,4.4 对于病因不明的疾病,4.4.1 其诊断标准的制定较为复杂，应与临床、预防和实验室检验人员共同协商制定,4.4.2 暂时的病例定义将基于最早发现的病例的检查结果，而一旦获得更精确的临床和 流行病学资料，则应及时对其进行修改,本案例中病例定义为急性砷中毒,4.4.3 最终的病例定义应包括如下内容；, 疾病的名称：在确诊之前，可描述为“类疾病”, 轻度和重度病例中最常见的和偶然出现的症状和体征, 病例发生有关的流行病学环境, 某项确切的实验室检查结果, 确定“确诊”、“基本确诊”和“可疑”的诊断标准，以及在传播链的 “原发”或“二代”病例的诊断标准。,4.4.4 定义病例时最好运用简单、容易应用和客观的方法,4.4.5 现场调查早期建议使用“较为宽松”的病例定义，以便发现更多可能的病例,4.4.6 病人和疑似病人发现后，应积极进行救治和隔离，并保护和密切观察与病人有 密切接触者,5. 核实病例,5.1 目的：根据病例定义尽可能发现所有可能的病例，并排除非病例,5.2 要求：,5.2.1 快速,5.2.2 准确,5.2.3 不遗漏,即要求动员各方人员参与病例收集过程,要求应用相同的、在前一阶段建立的病例定义进行诊断。但在现场调查中，并不要求所有病例都要过实验室确诊，一般有15%20%的病例经过实验室确诊就够了,第一是不要遗漏病例，这就要求尽可能从多渠道收集所有的病例 第二是不要遗漏信息，即应了解相关社区，环境及每个病例的信息,5.3 方法和途径：,5.3.1 根据病例的特点及疾病发生的时间、地点，收集病例的方法与途径也应相应地有 所变化,5.3.2 在对致病因子、传染源、传播途径及暴发原因提出假设并初步检验之后，即可提 出继续受威胁的高危人群，在高危人群中发现病例相对较容易,5.3.3 对于末被报告的病例，可利用多种信息渠道进行收集，如：,利用各种宣传媒体,利用登记报告系统对病例进行监测,采用主动发现病例的方法等,如介绍该病的常见症状与体征，可疑传播途径，建议的预防措施，发现可疑症状后应到何处就诊，向何人报告等,如医师询问调查、电话调查、入户调查、病原体分离与培养及血清学调查等,6.描述疾病的三间分布,6.1 三间分布的定义： 即疾病在时间、地点、人群中的发生频率,6.2 做三间分布分析的时间：, 理论上：要完成疾病的三间分布的描述与分析，需要等到流行终止以后, 实际上：暴发调查时需要尽快提出假设及相应的预防控制措施，因此，应根据 已收集到的资料及时进行分析,6.3 描述疾病的三间分布可以达到以下目的：, 为探索病因提供线索，并阐明与爆发相关的影响因素, 用通俗易懂的术语描述暴发疫情的详细信息, 明确疫情暴发的高危人群，并提出有关病因、传播方式及其他有关疫情暴发可 供检验的假设。,6.4 时间分布：,6.4.1 描述方法,6.4.1.1. 将特定时间的观察例数与同期的预期病例数进 行比较，以判断是否存在暴发 或流行,6.4.1.2 绘制流行曲线图,（1）流行曲线图的定义：是指以适当的时间间隔为横坐标，以发生的病例数为纵坐标， 将病例发生的时间分布绘而成的成直方图或线图,（2）流行曲线图的作用：, 能提供大量的有关流行的信息，如疾病的潜伏期、可疑暴露日期、暴发类型及 流行发展趋势等,可用来预测流行发展的趋势，还会有多少病例发生、何时流行将终止,对非流行病学工作者掌握流行的强度与趋势亦是极其明确的,6.5 地点分布：,（1）描述疾病的地区分布特征的作用：,分析相继发生病例的地点分布及其关系，有时可 获得关于病原体来源、传播途径及可能传播媒介 的重要线索,可阐明暴发所波及的范围,有利于建立有关暴露地点的假设,（2）在暴发或流行现场调查中，地区资料包括：, 并需了解有关人员在这些地方停留的时间,居住地（例如通过人口调查追踪）、工作地点、学校、娱乐场所、旅行地点或 其他有关资料,同时还需要收集一些更深人描述在这些地区活动的特殊资料，例如在建筑物内部 或办公室活动的详细情况,有时疾病发生在社区中一个独特的地方，如果能观察到这点，对病原体和暴露特 性则可获得大量的线索和证据。 如供水系统、 牛奶供应、 垃圾处理排出口、 风向、 建筑物间的气流、 传播媒介的生态习惯等 在传播微生物或病原体和确定疾病的危险人群中 扮演着重要角色,6.6 人群分布：,（1）按人群特征进行流行病学分析的目的： 全面描述病例特征 发现病例与普通人群的不同 有助于提出与危险因素有关的宿主特征，其他潜在危险因素以及传染 源、传播方式和传播速度的假设。,（2）分析疾病在不同人群中分布特征的内容： 分析病人的特征，包括： 年龄、 性别、 种族、 职业 其他相关信息等 要以人群的观点，分析不同特征人群疾病的罹患率,可为寻找高危人群提供线索,可为寻找特异的暴露因素提供线索,如：有些疾病先累及某个年龄组或种族， 有些疾病的暴发与职业明显相关， 如某职业人群的罹患率高，则危险因素暴露可能与该职业有关； 在某食堂就餐者的罹患率高，则可能提示该食堂某种食品被污染等,（4）注意： 想收集所有与人群有关的潜在危险因素和暴露因素是不可能的。 不过，对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多， 调查者将获得更特异和准确的信息，以决定如何防 治疾病。,（3）分析不同人群疾病罹患率的差异的作用：,7. 建立并验证假设,7.1 对疾病暴发进行调查时，应及时提出假设并检验假设,任何科学研究都是以一定的假设为前提，假设不同，观察的侧重点也就不同，所获的资料也就会存在差异,7.2 建立假设的方法： 从典型事例中找线索 最重要的是在初步描述性研究（即上述对病例的三间分布的描述）的基础上，仔细审核资料，结合分析临床、实验室和流行病学特征，建立有关可能致病的暴露因素的假设。,7.3 一个暴发调查的假设应包括: 危险因素来源、 传播的方式和载体、 高危人群 与疾病有关的特殊暴露因素等,7.4 假设应该具备以下特征 ： 合理性； 被调查中的事实所支持（包括流行病学、实验室和临床特点)； 能够解释大多数的病例。,7.5 验证假设： 经初步调查后提出的假设，经流行病学方法进行分析后，应进一步验证假设,7.5.1验证假设的根据： 是事实和实践,7.5.2常用的验证假设的方法： 一种是全面收集与本次暴发有关的临床、实验室和流行病学资料，分析本次暴发在这些方面的特点是否与假设应该有的特点相符。,例如，如果假设本次暴发为急性砷中毒暴发，其原因是暴雨后井水被矿山的污水污染，则这些病人的临床表现应与急性砷中毒相符，病例集中在急性砷中毒的最长与最短潜伏期之间，所有病例均有饮用被污染井水的历史，从病人呕吐物、排泄物及污染的井水中等检测出高超标的砷，如果满足这些条件则假设成立。,另一种方法是做干预试验，可以是标准的流行病学实验，也可以是类实验,例如：在上述例子中，在对污染井水采取措施后，经过一个急性砷中毒的最长潜伏期，流行即告终止，这就是验证假设的一个很好的事实 但也应注意流行或者爆发是否自然终止,7.5.3 注意： 在暴发调查中，标准的流行病学实验一般难以进行，比如设立一个对可疑危险因素不采取措施的对照组是不允许的。 但将在假设提出之前己暴露于危险因素的个体设为对照组是可以的,8. 采取预防和控制措施,8.1 确定预防和控制措施的根据： 根据疾病的传染源/污染源、传播途径以及疾病的特征，确定应采取的预防控制 措施， 包括：消除传染源/污染源、 减少或切断与暴露因素的接触，防止进一步暴露、 保护易感和高危人群等 达到控制、终止暴发的最终目的,8.2 在暴发调查中，采取控制措施有两大重要意义： 其一是迅速控制流行/爆发的蔓延，保护受威胁人口的生命与健康 其二是通过评价控制措施的效果，可以反过来验证假设的成立,8.3 控制措施一般是针对疾病流行/爆发的三个环节，重点是针对致病因子的措施,8.4 对控制措施效果评价的一个最直接、最客观的指标： 是日罹患率的下降,8.5 对日罹患率的解释要慎重，因为其下降可能有多种原因： 控制措施开始发挥作用 所有易感高危人群均己受感染，易感者人数减少 诊断标准、发现病例的方法不一致 某种自然现象减少了病原因子的来源，如气温下降可使蚊虫活动减少等,8.6 如果爆发的真正原因没有被消除，那么在稍后阶段将可能出现再次暴发,8.7 在评价控制措施效果时，应考虑疾病的潜伏期 如果疾病的潜伏期长，或者病例诊断和病例发现方法得以改进，即使控制措施 有效，日罹患率在短期内仍可能持续增加,8.8 注意三同步： 在暴发调查中，制定与采取控制暴发的措施应与假设的建立同步进行，不必等 待假设的验证，以免延误时机。假设一旦提出，则应针对假设立即采取措施 假设修改后，控制措施亦应同步修改 同时，调查与控制处理也应同步进行，尤其是在暴发调查初期，应根据经验或 常规知识先提出简单的预防和控制措施,8.9 三同步的原因： 如果只顾调查寻找致病原因而不采取措施，会引 起公众的误解甚至引起法律诉讼 现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾 病传染源、传播机制的重要内容,8.10 提出科学有效的预防控制措施：（以本案例中的急性砷中毒为例）,8.10.1 积极救治病人,8.10.2 立即停止饮用污染的井水,8.10.3 临时提供安全饮用水,8.10.4 查明井水污染的原因,8.10.5 对水源、供水设施、供水管网进行清洗,8.10.6 开展水质监测，加大监测频率，直至监测合格后方能饮用,8.10.7 开展宣传教育,8.10.8 加强对矿山废物废水的管理，防止类似事件的发生,8.10.9 进一步深入调查，进行假设检验,8.10.10 进一步搜索病例,8.10.11 向有关部门通报情况等,9. 完善现场调查,9.1 完善现场调查的原因： 由于暴发调查的特殊性，在前述资料分析及调查研究中总有 不够严密， 不够细致， 不够完善的地方。 尽管假设己经得到验证，为使资料的 质量更高， 结果更可靠， 结论更准确， 仍需采取某些措施，使现场调查 更系统、 更完善,