甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治.ppt

甲状腺手术时的喉返神经损伤及其防治，一开始，喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症，喉返神经损伤后患者通常会出现后遗音带麻痹，影响患者的生活质量，严重者会引起患者疾病。 尽管现代基础医学和临床医学的迅速进展、相关知识和经验的丰富积累、各国学者的不懈努力、术中采取了各种预防措施，甲状腺手术仍然发生着损伤喉返神经的情况。 largegoitersarepreentareanersofiodinedeficiency.(a ) . awomanfromswitzerlandoperateduponbydr.thedorkocher (fromkochert : zurpathologieundtherapiedekrpfes (部件号2 ).dtschzchir4188 . Onehundredyearslater，largegoitersilloccurinmanypartsoftheworld，asdemedstratediswomanfromamountainousregionofvietnam，1970 .a，b 喉返神经损伤发生率(1)，Procaccioante等(2000 )在1%6%Doikov等(2001 )中有1.5%14kiw等(2002 )在2%13%中南大学附属湘雅医院于1990年至2001年实施了各种甲状腺手术1805例喉返神经损伤的发生率(2)，每次手术喉返神经损伤的发生率不同，喉返神经损伤的发生率随甲状腺手术难易度的增加而增加，1 .喉返神经的临床解剖，喉返神经的程序喉返神经的分支和变异喉返神经的分支非喉返神经与甲状腺下动脉的关系，迷走神经在颈部的分支， 迷走神经在颈部的分支thenormanatomyoftheneckintheregeionof theta hyroidgland.(withpermissionfromhalstedws : theperativevestoryofgoiter.johnsh 71，1920 )1.喉返神经的行程(1)，从上纵隔向上方向，向内方向沿颈动脉的内侧斜行，甲状腺下动脉附近继续向上方向与气管食道沟和气管食道纵轴平行地向上方向前进，环甲区从咽下收缩肌的下缘通过该肌进入喉。1 .喉返神经过程(2)，胸部回到颈部，左侧回到主a弓周围，右侧回到锁骨下a周围(食道、气管间沟内)喉下神经感觉支：声门裂以下喉腔粘膜肌支：支配除环甲肌以外的所有喉肌，1 .喉返神经过程(3)， 左喉返神经在主动脉弓水平从迷走神经分支，围绕主动脉弓沿气管食道沟垂直上升，左侧的返神经位置较深，接近中心线，甲状腺较多的右喉返神经在右锁骨下动脉水平从迷走神经分支，牵引右锁骨下动脉，倾斜到颈部，沿气管食道沟上升。 右侧者位置常偏，浅，多位于甲状腺下动脉前方。 喉返神经的行为，2 .喉返神经的分支(1)，喉返神经的分支(1)，喉返神经的分支(2)，喉返神经的分支(2)，喉返神经的分支(2)，喉返神经的分支(2)， 喉返神经的分支喉返神经由内收支(支配除环甲肌以外的所有喉肌)外展支Galen前缀(后外侧感觉支)和喉上神经内侧支(分布于声门裂以下的喉粘膜)，2 .喉返神经的分支(3)， 2 .喉返神经在喉外分支越高头侧分支的机会越多的60%与甲状腺下极平面以上的距离为10.17.2mm8%，与甲状腺下极平面以下的距离为8.65.5mm，3 .喉返神经的变异，非反复性喉返神经(non-reccurrentlaryngealnerve )很少见非常重要的变异，发生率多见于0.39%0.79%的右侧，常伴有右侧食管后锁骨下动脉。 通常，无名动脉分支的右锁骨下动脉来自左锁骨下动脉的远端，因此胚胎发育时右喉返神经不能绕过血管。非折返性喉返回部神经在迷走神经颈部发出后，很少同时存在甲状腺膜返回性和非折返性喉返回神经a ) normanlanatomyoftherecurrentlaryngealnerve.notthenttherititiderecurrelentalnervehooksaroundbehindthesubclavianartery whileote esaroundbehindtheatortcarchbeforeascendingheneck.b ) whnthereisavascularaomalyoftherightsubclavianartery therecurrentlaryngealnervenolonger recurs aroundthisarterybutproceedsfromtttt sverserectiontotathelarynx.insuch asituation thenerveismuchmorelytobedamagedringoperforsescalityackentovisualizeitscoursentheneck CA颈总动脉VN迷走神经NRLN非反转性喉返神经Cartilage甲状软骨Trachea气管，4 .返神经与甲状腺下动脉的关系(1)，返神经与甲状腺下动脉之间不存在一定的位置关系。 喉返神经与甲状腺下动脉关系如下：喉返神经通过甲状腺下动脉及其分支处的前方喉返神经通过甲状腺下动脉及其分支间的喉返神经，甲状腺下动脉及其分支处的后方甲状腺下动脉通过喉返神经的分支与甲状腺下动脉的分支间的喉返神经的分支和甲状腺下动脉的分支相互夹持1， 甲状旁腺2、甲状腺下动脉分支3、喉返神经、4 .喉返神经与甲状腺下动脉的关系(2)、4 .喉返神经与甲状腺下动脉的关系(3)，有5种右侧绕过右锁骨下动脉近位部，以颈动脉鞘后方的低水平斜行，而甲状腺下动脉从锁骨下动脉的第一段甲状颈干以颈动脉鞘后方的高水平斜行4 .喉返神经与甲状腺下动脉的关系(4)，左侧(3)型占56%。 左喉返神经绕主动脉弓上行气管、食管间沟，返神经与甲状腺下动脉分支有密切关系，距甲状腺下动脉主干仍有距离。，2 .甲状腺手术时喉返神经损伤的常见原因是病理分型手术方式和次数手术医师年资的高低是否表示喉返神经，1 .病理分型，甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易浸润周围组织，手术难度增加，同时手术范围扩大，反弹神经损伤机会增加。 2、手术方式和次数、手术方式的选择直接影响喉返神经损伤的发生，甲状腺切除越多越容易发生喉返神经损伤。 甲状腺恶性肿瘤手术中喉返神经损伤率高也与全切除的选择有关。 再次手术高达15%33.9%。 术后可引起组织粘连、变异，再手术容易引起喉返神经损伤。 3、手术医师年薪高，喉返神经损伤的发生率与手术医师的训练和经验密切相关，开展甲状腺手术的医师喉返神经损伤低，取得一定经验后，其发生率反而增高，经验积累逐渐下降。 4 .喉返神经是否出现(1)，自1938年Iahey提出甲状腺手术时应出现常规解剖和喉返神经以来，争论不休。 反对者认为暴露喉返神经的过程本身容易伤害喉返神经，过度暴露可能会导致局部术后粘连或瘢痕形成压迫神经，因此通常不需要暴露喉返神经。 赞同者认为这是减少神经损伤的必要措施，手术中不会导致永久性神经损伤，即使有损伤也能暂时瘫痪最终恢复。 甲状腺手术中喉返神经预防喉返神经损伤价值的meta分析，广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科张海添等收集了国内多项符合入选标准的19项对照临床研究，对9269例患者中喉返神经损伤资料进行meta分析，定量评价国内甲状腺手术中喉返神经预防喉返神经损伤的价值结果19项对照临床研究表明，喉返神经病例喉返神经损伤率较低(比值or 0.29，95 %置信区间95%CI0.160.54，P0.001 )。 结论喉返神经可显着降低甲状腺切除术喉返神经的损伤率。 4 .喉返神经是否出现(2)，喉返神经是否出现各有利害关系，最重要的是正确把握手术中喉返神经出现的适应证，可有效降低喉返神经损伤率，而不是盲目地对所有患者实行正常曝露。 手术人员在喉返神经解剖知识和识别喉返神经的能力不足时，不得盲目暴露神经，同时有意识地暴露神经，剥离过度，导致营养神经的小血管损伤。 3 .如何寻找喉返神经？ (1)对外科医生来说，显露喉返神经是困难的，具有挑战性和刺激性。 明确喉返神经操作原则：一切动作精致，沿着正常的解剖间隙和正确的解剖方法，直视下清晰地打开甲状腺带分数层薄纤维膜，不能分离出大的组织。 3 .如何寻找喉返神经？ (2)在甲状腺下动脉下找回神经入喉，在甲状腺侧后方找右回神经，在颈动脉鞘内侧缘找回肿大淋巴结找回神经标志，1 .甲状腺下动脉下无甲状腺下动脉和下静脉，甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带下1/3处向外寻回路径，在此下组织松弛， 喉返神经走动的甲状腺下静脉在离开甲状腺下极后，在气管前方通过胸廓上口导入头臂静脉，与气管前壁之间有较大的间隙，与气管侧方的喉返神经有较远的距离，其间充满疏松组织，向内上方牵引甲状腺，在甲状腺下动脉下方和甲状腺下静脉之间的无血管区域打开，发现喉返神经2 .找喉返神经进入喉部的地方，喉返神经在甲状软骨下角1.0cm以下进入喉部的地方最为一定，处理中静脉和上极血管后，检测甲状软骨下角，向下拉甲状软骨上极，与上极背侧紧密接触稍远，找到喉返神经及其进入喉部的地方甲状软骨下角1cm，即喉返神经进入，两侧喉返神经均通过环甲关节后方。 术中发现甲状腺侧叶后切开的鞘上可见气管食管沟内的反转神经，多与甲状腺下动脉分叉交叉，左侧为血管后，右侧为血管前。甲状软骨下角作为寻找喉返神经的标志，3 .在甲状腺侧后方，喉返神经位于甲状腺假复膜的背侧，经中静脉、上下极血管处理后，与甲状腺背侧紧密接触，从外向内侧分离，在广阔的术野中发现喉返神经自然位于分离平面之外。 4 .右侧喉返神经也可寻找颈动脉鞘的内侧缘，紧贴颈动脉鞘的内侧缘层打开脏层筋膜，可找到颈动脉鞘后方的喉返神经及其上方的甲状腺下动脉主干。 5 .以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志，在喉返神经解剖区域发现肿大淋巴结时，多以异常淋巴结作为寻找喉返神经的标志，甲状腺恶性肿瘤病例喉返神经旁淋巴结转移阳性率极高，此时喉返神经多位于病变淋巴结的深部。 在全切开、右侧甲状腺时在甲状腺下动脉上分离出喉返神经，切除后的影像，甲状腺癌患者进行气管食管沟内淋巴结清扫。 由于转移性淋巴结呈珠状肿大，且互相粘连成块，完全包围喉返神经，几乎不得不去除癌组织，留下与神经相连的少量癌组织。，喉咽，喉入口，声带，声门裂，小角结节，环后间隙，杓状切口，梨状窝，楔状结节，杓状会厌襞，舌根，会厌，会厌谷，喉咽后视，会厌软骨，甲状软骨，杓状软骨，软骨支架， 成为对软骨的软骨会厌软骨epiglotticcartilage甲状软骨thyroidcartilage环状软骨cricoidcartilage、杓状软骨Arytenoidcartilage小角软骨corniculatecartilage楔状软骨cuneiformcartilage 喉咙哽住。 从后面看，从前面看，男人是锐角，上端前是喉结。 女人是钝角，喉角不清楚。环状软骨cricoidcartilage :杓状软骨、唯一完全软骨环、后面观、损伤是喉狭窄、环状软骨、杓状软骨、声带突起、内面观、前面观、喉肌、喉外肌侧面观、喉外肌extrinsicmuscleoflarynx:升降固定喉体。 开闭声门，松弛声带，厌恶活动。 喉内肌侧面观察，喉内肌internusmuscleoflarynx，喉上面观察，纤维镜下喉上面观察正常图像，喉根，喉根，声带，声门裂，喉上面观察，发声相，呼气相，吸气相，纤维镜下喉上面观察正常图像，梨状窝，声门裂，喉根， 喉源喉口、喉前庭、声带、心室带、神经、喉上n :喉反n :喉反神经、喉反神经、喉的神经正面观察、Superiorlaryngealnerve、recurrentlaryngealnerve、内支-声带以上的感觉。 外枝-环甲肌运动。 喉的主要运动神经。 感觉支声门下感觉。 运动支-环甲肌以外的喉内肌运动。 喉的神经后视，左喉的神经后视右，纤维镜下左声带麻痹上视，左声带麻痹呼吸时外展障碍。 左声带麻痹发声时右声带稍微越过中心线向左偏移，声门仍留有较小的缝隙，是代偿早期的表现。 左声带麻痹固定在旁正中位，2 .发声phonation (基音共鸣)，4 .屏气breath holding :3.protection (下呼