手术讲解模板：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术

镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,科室：耳鼻喉科部位：耳部麻醉：局部麻醉,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,概述：,凡镫骨型耳硬化症气导听力损失30dB以上，气骨导差15dB以上，语言辨别率大于60%者，从1380岁均可进行手术。不管采用何种镫骨手术，都必须满足三个解剖要求：使固定的镫骨足板活动，或去除足板的部分；砧骨长脚与前庭窗之间安装一新的连接物，可为后足弓或其他代用品，经足板之窗口,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,概述：,与外淋巴间形成永久的硬性接触，此连接物不能与前庭窗龛接触；确保外淋巴液完全密封，不致通过瘘孔向外流淋巴液或炎性物进入迷路。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,概述：,常采用的镫骨手术有4种：镫骨振动术、镫骨全切除术、镫骨部分切除术、镫骨足板钻孔活塞术，包括机械钻孔，或CO2激光打孔术。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,适应证：,次镫骨手术适用于：,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,适应证：,在镫骨手术后仍有传音性聋或又发生传音性聋，需再次手术。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术禁忌：,1.不可逆性的咽鼓管堵塞。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术禁忌：,2.有急性上呼吸道炎症。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术禁忌：,3.有严重的高血压病、心脏病、糖尿病及凝血功能障碍等全身系统疾病。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术禁忌：,4.重度感音神经性聋。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术前准备：,1.术前用4%硼酸乙醇滴耳3d。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术前准备：,2.术前1d剃除术耳周围距发际约34mm毛发，用75%乙醇清洁外耳道，置消毒棉球于外耳道口或用消毒敷料包扎。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术前准备：,3.术前一晚低压灌肠，精神紧张者服镇静剂苯巴比妥（鲁米那）0.09g或地西泮（安定）5mg。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术前准备：,4.局麻或全麻，术晨均须禁食、禁水。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术前准备：,5.术前半小时服苯巴比妥0.09g，全麻者皮下注射硫酸阿托品0.5mg。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术前准备：,6.术前1d肌内注射青霉素80万U，2/d。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,再次镫骨手术常与第1次手术有关，第1次手术足板残留较多，易出现前庭窗再封闭，金属人工镫骨可出现砧骨长脚坏死或赝复物偏移。再次手术的效果比第1次差，约有7%发生感音神经性聋，病人有前庭症状则不应再打开前庭窗，除非存在瘘管，各种常见情况处理如下：,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,11.11.镫骨赝复物移位,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,若骨柱、足弓过短与前庭窗软性相连或移位呈偏心状，可在砧骨连接处离断，然后剪断与前庭窗的软连接，在乳突皮质处取3.5mm长锥形骨柱，尖扎于前庭窗覆盖物中央，另端与豆状突相连，若长度适当弹性良好，则听力明显提高。若为钢丝圈人工镫骨，常见钢丝圈移位到前庭窗下缘，处理原则为先取出钢丝圈人,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,工镫骨，重新放置钢丝在前庭窗膜上，方法为先将钢丝与砧骨分离，剪断插入前庭窗膜的钢丝端，保持覆盖膜的完整，重新放入人工磴骨，接触覆盖膜的中央，夹紧砧骨长脚上的钢丝环，若强行将钢丝连同脂肪一起取出，易造成前庭窗膜破裂而产生内耳损伤。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,11.22.前庭窗再次开窗,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,厚及封闭型足板，完全切除足板有困难，残留足板太多，术后36个月易形成前庭窗再次封闭。探查时可用针轻轻触动前庭窗，明确窗是否完全封闭。若窗已完全骨化且圆窗龛光反射消失，证明窗口已完全封闭。先将前庭窗上之黏膜完全剔除，即见残留足板和再生骨质，可先刮薄足板，在薄弱处用直针钻孔，扩大至,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,可插入活塞型人工镫骨。在扩大窗口的过程中，若病人有头晕感，可能是足板与膜迷路有粘连，须适可而止，不应强行开窗，以免引起感音神经性聋。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,11.33.外淋巴瘘管,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,镫骨足板摘除后，前庭窗表面仅形成一层极薄的膜，在暴力或气压改变时易破裂形成外淋巴瘘，出现眩晕伴有传音或感音性聋，较多发生于塑料管型镫骨和活塞型镫骨。鼓室探查时若可看到瘘管外有外淋巴液溢出，可用筋膜、脂肪等中胚叶组织修补。若瘘口较大且人工镫骨处于偏心位，可将龛缘刮成新创面，取出人工,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,镫骨，用筋膜或结缔组织覆盖前庭窗，换入新的人工镫骨。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,11.44.砧骨长脚、豆状突坏死,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,砧骨长脚的血供为:一是鼓室内壁的血管沿镫骨足弓上升至长突；二是从茎乳孔进入的血管，通过镫骨肌达镫骨头而至砧骨长脚；三是由脑膜中动脉分支下行，沿砧骨长脚达豆状突。手术时分离砧镫关节，50%砧骨长脚血运阻断，易出现长脚坏死或吸收。应用钢丝镫骨者，钢丝环与砧骨长脚接触不良，摩擦砧骨长脚,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,，日久也可发生坏死。处理方法为取出原来的人工镫骨；若残留的砧骨仍有足够长度，可更换人工镫骨挂在残留的砧骨长脚上；若残留过短不能挂钢丝时，可将人工镫骨挂在锤骨柄上；也可将砧骨取下移位衔接在锤骨柄和前庭窗膜之间。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,11.55.上鼓室砧锤关节固定与耳硬化症同时存在,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,由于先天畸形或鼓室硬化症与耳硬化症同时存在，单纯行镫骨足板切除，不能提高听力。故在第1次手术时检查砧锤关节的活动度很重要，若确定锤骨固定，需经上鼓室径路检查锤骨周围粘性、固定情况凿断骨性固定链，必要时剪断锤骨头，直到能有效活动锤骨为度。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,11.66.鼓膜破裂或瘢痕粘连,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,手术步骤：,第1次手术时将鼓膜分破，当时修补不当，或手术创伤造成鼓室广泛粘连，常见鼓膜与砧骨粘连气腔缩小，听骨链转位，可进行鼓膜分离，必要时留置硅胶膜防止再次粘连，并经常行咽鼓管吹张，保持气腔。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,注意事项：,1.彻底清除中耳的不同病变，是重建听骨链鼓室成形术成功的重要前提。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,注意事项：,2.植入的听骨位置要正确。修复鼓膜时易使植入的听骨脱位，故在完全鼓膜修复后应需重新检查植入听骨的位置。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,注意事项：,3.要认真仔细雕刻所移植的听骨，以确保植入听骨两端较为牢固地连接。并要避免植入的听骨与邻近骨质（如面神经骨管、锥隆起等）结构接触，以免影响传声效果。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,注意事项：,4.清除中耳病变时，操作要轻巧，避免损伤面神经及内耳。尤其处理两窗处病变时，要避免形成迷路瘘。鼓室硬化症引起镫骨固定者，宜分期手术。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后处理：,1.平卧休息12d。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后处理：,2.全身用抗生素，以防感染。因触动听骨链而致术后耳鸣或眩晕，要及时给予ATP，辅酶A、维生素B族及烟酸等药物。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后处理：,3.术后1个月内避免头部碰撞，禁捏双鼻孔擤鼻，以免植入听骨脱位。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后处理：,4.术后1周拆除切口缝线，10d抽出耳道内填塞的碘仿纱条。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后处理：,5.取出填塞物后，正常移植组织应是淡红色，表面潮湿或有少量渗出性分泌物，经34d后逐渐减少。若分泌物多或鼓膜有明显搏动，提示有感染。这时，应继续用足量抗生素，局部可用新霉素可的可的松滴耳剂。若感染得到控制，多不遗留穿孔。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后处理：,6.若发现小穿孔，尽早用2%苯酚滴耳液棉片贴补，每天更换1次，直至穿孔愈合。较大的穿孔则需二次手术修补。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后处理：,7.如鼓膜发暗示鼓室内有积液或积血，这时可用2%酚甘油棉片贴附于鼓膜外侧面，每日1次，直至其颜色恢复正常。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后处理：,8.如有移植鼓膜内陷或术前咽鼓管功能不良者，应早期行咽鼓管导管吹张。但吹张的力量要柔和，以防植入听骨脱位。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,并发症：,1.中耳感染病灶未彻底清除，以致术后鼓膜穿孔，流脓。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,并发症：,2.听力下降或无提高，多见于植入的听骨脱位或因中耳腔粘连使其重新固定。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,并发症：,3.植入听骨排出，多见于以无机体材料如Proplast、Plastipore或陶瓷听骨移植者。用自体或同种异体听骨或软骨者很少有排斥现象。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,并发症：,4.鼓室粘连，多见于清除中耳鳞状上皮后鼓膜与鼓室内壁粘连，致鼓膜不活动。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,并发症：,5.鼓室胆脂瘤，因中耳鳞状上皮清除不彻底，日久形成鼓室胆脂瘤。鼓膜多呈乳白色，胆脂瘤体积较大者鼓膜向外膨隆或致鼓膜穿孔。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后护理：,?1.平卧休息12d。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后护理：,?2.全身用抗生素，以防感染。因触动听骨链而致术后耳鸣或眩晕，要及时给予ATP，辅酶A、维生素B族及烟酸等药物。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后护理：,?3.术后1个月内避免头部碰撞，禁捏双鼻孔擤鼻，以免植入听骨脱位。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后护理：,?4.术后1周拆除切口缝线，10d抽出耳道内填塞的碘仿纱条。,手术资料：镫骨切除术伴砧骨置换的修正术,术后护理：,?5.取出填塞物后，正常移植组织应是淡红色，表面潮湿或有少量渗出性分泌物，经34d后逐渐减少。若分泌物多或鼓膜有明显搏动，提示有感染。这时，应继续用足量抗生素，局部可用新霉素可的可的松滴耳剂。若感染得到控制，多不遗留穿孔。,手术资料：镫骨切除术伴砧