手术讲解模板：腹腔镜下子宫次全切除术

腹腔镜下子宫次全切除术,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,腹腔镜下子宫次全切除术,科室：妇产科部位：腹部麻醉：全身麻醉,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,概述：,腹腔镜下子宫切除术分为：,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,概述：,1.完全在腹腔镜下完成的手术。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,概述：,2.腹腔镜辅助的阴式子宫切除术。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,概述：,3.腹腔镜下次全子宫切除术。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,概述：,4.腹腔镜下筋膜内子宫切除术。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,适应证：,腹腔镜下全子宫切除术适用于：,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,适应证：,1.子宫肌瘤，子宫小于孕4个月。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,适应证：,2.子宫肌腺瘤、肌腺症。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,适应证：,3.子宫内膜增生过长。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,适应证：,4.子宫脱垂。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术禁忌：,1.严重的心血管疾病、肺功能不全。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术禁忌：,2.弥漫性腹膜炎。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术禁忌：,3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术禁忌：,4.凝血功能异常。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术禁忌：,5.因有手术史，腹壁广泛的瘢痕或腹腔内广泛的粘连。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术禁忌：,6.过度肥胖。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术前准备：,1.术前阴道冲洗3d。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术前准备：,2.术前晚肥皂水灌肠。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术前准备：,3.盆腔粘连者需行肠道准备。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术前准备：,4.术前导尿、备血。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,膀胱截石位，头低脚高20，置专用举宫器。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,常规消毒、铺巾、盖单。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,选下腹部四孔法充气、穿刺套管，置镜。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,常规探查盆腔，了解子宫大小、位置、与周围脏器关系。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,处理子宫圆韧带向内上方钳夹提起子宫角的圆韧带，于离子宫角外侧23cm处用双极电凝钳电凝处理约12cm段，用剪刀剪断圆韧带。同法处理对侧圆韧带（图11.5.1.7.1-6）。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,剪开子宫膀胱反折腹膜及两侧阔韧带前叶沿圆韧带断端切口，用冲洗管向阔韧带、膀胱反折腹膜内注入生理盐水，使之分离后分别剪开前叶及反折腹膜，再用钝性探棒或钳夹自制的分离“花生米”，将膀胱下推，将阔韧带前叶外缘向外下方稍分离（图11.5.1.7.1-7，11.5.1.7.1-8）。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,附件处理,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,（1）切除附件：提起一侧输卵管，显露卵巢骨盆漏斗韧带，用双极电凝钳充分电凝韧带，使韧带内血管闭合，应有足够的宽度，在其中部小心剪断。也可用剪刀剪开漏斗韧带下缘腹膜一切口，再用分离钳穿孔引过7号丝线一端，将丝线两端都引到腹外，打结后再用推杆推入扎紧，同法在盆壁侧结扎2道，近卵巢侧结,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,扎1道，于两结间剪断韧带（图11.5.1.7.1-9）。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,（2）保留附件：距子宫角2cm处用双极电凝钳电凝输卵管峡部后剪断。再电凝卵巢固有韧带，剪断之。注意一定要电凝彻底，且不宜太靠近子宫，否则易引起出血。也可用上述穿孔法分别结扎、切断输卵管及卵巢固有韧带（图11.5.1.7.1-10）。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,继续分离膀胱反折腹膜，将膀胱下推，注意层次要清楚，可以看见发白的宫颈筋膜，两侧的组织是膀胱柱，电凝分离后，将膀胱推至宫颈外口。向两侧分离可见子宫峡部及子宫动脉（图11.5.1.7.1-11，11.5.1.7.1-12）。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,切断子宫动脉此为极重要的一步，如果上述分离顺利，可见子宫动脉。如不能显露，分离时，将子宫向对侧牵引，使子宫峡部有一定张力，继续在剪开的阔韧带之间加压冲水，最好在离子宫旁1cm部位用分离钳轻轻地进行分离，找到子宫血管。分离时不要贴紧子宫峡部，否则易引起出血，明确子宫血管后，可以用以下几种方法处理子宫动脉：,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,（1）双极电凝法：用双极电凝钳紧贴子宫峡部电凝子宫血管，使血管闭合后，再剪断之，注意要电凝彻底、够宽（图11.5.1.7.1-13）。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,（2）钛夹法：先将子宫血管游离出来，只少游离12cm的长度，盆侧用两个钛夹，子宫侧用一个钛夹，在盆侧第二个钛夹和子宫侧钛夹间剪断，残端再电凝。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,（3）缝扎法：使用2-0腹腔镜专用缝合针线或用3/8弧度的缝针穿6号丝线，于子宫峡部穿过子宫血管进行缝合，腔外打结推杆推入，前两个结打在子宫血管盆壁侧，第三个结打在靠近子宫侧，于此结外侧剪断子宫血管。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,（4）使用切割闭合器一次性沿子宫峡部切割闭合子宫血管。但切割闭合器价格较昂贵。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,用双极电凝钳分次电凝、剪断子宫骶骨韧带及大部分子宫主韧带。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,切开阴道前穹窿，切除子宫（图11.5.1.7.1-14，11.5.1.7.1-15）。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,手术助手以塑料袋装入湿纱布，经阴道放入阴道前穹窿，向盆腔内顶入，术者将子宫向头向牵拉，可在镜下辨别要切开的阴道前穹窿顶部，用电凝钩切开阴道穹窿壁，可见阴道填塞物。将子宫向要切开部位相反的方向牵拉，使此部位有一定的张力，再用电凝钩同法依次切开阴道穹窿壁，断离全子宫。注意阴道内填充物,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,要足够，以防腹腔内气体外漏（图11.5.1.7.1-16）。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,可术前预先将一子宫切除专用举宫器，经阴道置入举宫器，注入水囊固定之，将一配套的宫颈帽套在子宫颈上，使阴道穹窿被撑起。术者在镜下可见被撑起的阴道穹窿，当处理完骶骨韧带及部分主韧带后，可用电凝钩沿此界线切开阴道壁，切除全子宫。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,切除之子宫可经阴道取出，再重新置入纱布以防气体漏出，在镜下间断缝合阴道残端及反折腹膜。也可经阴道缝合阴道残端。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,手术步骤：,冲洗腹盆腔，在水中检查有无活动出血，吸净积液，排出气体后，取出镜头及套管，缝合各穿刺孔。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,注意事项：,注意卫生。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后处理：,一般在腹腔镜下胆囊切除术后不放置腹腔引流。但若手术经过不顺利，术后可能会发生出血、胆汁漏或感染者，必须在胆囊床下小网膜孔处放置有侧孔的引流管。术后注意观察引流液的性质和量，如无异常可在术后48h拔除。引流液较多时应做如下判断和处理：,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后处理：,（1）引流液为血性：首先应不断顺向挤压引流管保持其通畅，避免被血凝块堵塞后造成引流液不多的假像，然后判断是手术中遗留的陈旧性血液，还是新鲜的活动性出血。活动性出血则应区别是创面渗血还是血管出血。测定引流液中的血红蛋白量，可以算出实际失血量。每小时失血量50ml，经对症治疗后逐渐,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后处理：,减少，或者24h量300ml则不需要手术处理；否则仍以开腹手术止血为妥。若系血管出血，引流液为新鲜全血，需立即进行手术止血，不应等到出现失血性休克时才手术。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后处理：,（2）引流液为胆汁：要观察引流液量、浓度和腹部情况进行综合判断：手术当天或术后第1天引流量超过100ml，则为胆汁漏。但要区别是胆囊床迷走胆管渗漏还是胆囊管钛夹滑脱或胆总管损伤未被发现。前者不需手术处理，后者则应立即手术补救。迷走胆管渗漏，胆汁量一般每天不超过200ml，而且会逐,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后处理：,渐减少，腹部也没有明显的腹膜刺激症状，可继续观察，待每天引流胆汁量减至20ml以下，并继续减少便可拔管。胆囊管残端钛夹滑脱或胆总管损伤术中未及时发现者，一般每天引流量超过200ml，若每天引流量虽然少于200ml，但有明显的腹部刺激症状和体征，说明引流不畅。手术当天或术后第1天引,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后处理：,流量少于200ml，且腹部平软，无剧痛，但以后引流量逐渐增多（这是因为麻醉和手术创伤抑制了肝脏的胆汁分泌），说明有胆汁漏，判断准确后应立即手术处理。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后处理：,（3）引流管中出现坏死组织和脓性分泌物：炎症较重的急性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术后，头几天引流管中一般没有明显的固体引流物，但病人可有低热、白细胞数增高等表现，可继续保留引流管。术后1周左右，残留在胆囊床边缘被电凝过的胆囊浆肌层坏死脱落，由引流管排出，应经常挤压引流管，让其尽量排出，以缩短病人的恢复时间。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,并发症：,感染和出血。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后护理：,一般在腹腔镜下胆囊切除术后不放置腹腔引流。但若手术经过不顺利，术后可能会发生出血、胆汁漏或感染者，必须在胆囊床下小网膜孔处放置有侧孔的引流管。术后注意观察引流液的性质和量，如无异常可在术后48h拔除。引流液较多时应做如下判断和处理：,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后护理：,（1）引流液为血性：首先应不断顺向挤压引流管保持其通畅，避免被血凝块堵塞后造成引流液不多的假像，然后判断是手术中遗留的陈旧性血液，还是新鲜的活动性出血。活动性出血则应区别是创面渗血还是血管出血。测定引流液中的血红蛋白量，可以算出实际失血量。每小时失血量50ml，经对症治疗后,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后护理：,逐渐减少，或者24h量300ml则不需要手术处理；否则仍以开腹手术止血为妥。若系血管出血，引流液为新鲜全血，需立即进行手术止血，不应等到出现失血性休克时才手术。,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后护理：,（2）引流液为胆汁：要观察引流液量、浓度和腹部情况进行综合判断：手术当天或术后第1天引流量超过100ml，则为胆汁漏。但要区别是胆囊床迷走胆管渗漏还是胆囊管钛夹滑脱或胆总管损伤未被发现。前者不需手术处理，后者则应立即手术补救。迷走胆管渗漏，胆汁量一般每天不超过200ml，而且,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后护理：,会逐渐减少，腹部也没有明显的腹膜刺激症状，可继续观察，待每天引流胆汁量减至20ml以下，并继续减少便可拔管。胆囊管残端钛夹滑脱或胆总管损伤术中未及时发现者，一般每天引流量超过200ml，若每天引流量虽然少于200ml，但有明显的腹部刺激症状和体征，说明引流不畅。手术当天或术后,手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术,术后护理：,第1天引流量少于200