手术讲解模板：腹腔镜下肾根治性切除术

腹腔镜下肾根治性切除术,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,腹腔镜下肾根治性切除术,科室：泌尿外科部位：腹部麻醉：全身麻醉,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,概述：,腹腔镜手术在20世纪90年代初期因腹腔镜胆囊切除术而蔚为风潮。它的好处是显而易见的，避免了传统剖腹伤口所带给患者的不适及并发症。但是利用腹腔镜来切除肾肿瘤，切除的范围可能受到限制。肾癌根治性切除术的范围较大，一般应经腹腔路径进行开放手术。虽然日本有学者报告经腹腔镜成功完成手术之经,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,概述：,验，但仍建议手术医师必须具有足够经验后再施行。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,适应证：,腹腔镜肾肿瘤摘除术适用于：,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,适应证：,1.肾脏良性肿瘤。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,适应证：,2.早期直径小于4cm的恶性肿瘤，无局部浸润，不需要行淋巴结清扫者。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,手术禁忌：,1.中晚期肾恶性肿瘤，伴有局部浸润或淋巴转移者。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,手术禁忌：,2.腹腔脏器有粘连不适合行腹腔镜手术者。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,手术禁忌：,3.伴有肾静脉或腔静脉瘤栓者。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,手术禁忌：,4.全身情况不允许者。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,术前准备：,1.术前B超检查、肾盂造影确定囊肿部位及其解剖关系。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,术前准备：,2.合并感染时使用抗菌药物治疗。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,手术步骤：,先平卧位，在脐旁做1cm之切口，置入腹腔导气针实施腹腔灌气至2kPa，于（图7.2.2.4-1）所示的位置置入手术套管后再将病人侧卧。腹腔镜进入腹腔后，先检查肝脏、胆囊、脾脏及肠道之情形。用内视镜手术刀将结肠外侧腹膜切开，结肠向内侧游离。为了让肾门血管能有张力适合游离，此时不要将,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,手术步骤：,肾脏外侧与腹壁连接处切断，否则肾脏向内侧掉落造成肾脏血管游离困难。右侧手术需小心避免伤及十二指肠，而左侧则要留意胰腺。游离肾门时，一般先由前方分出肾静脉，然后由其下方寻找肾动脉。肾动脉游离出23cm即可利用大号血管夹夹住血管，一般近端至少3个夹子，远端则为2个夹子。切断肾动脉后,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,手术步骤：,进一步游离肾静脉，因为肾静脉壁较薄，尤其右侧肾静脉较短，游离时要小心避免剧烈的牵引而伤及下腔静脉与肾静脉交界处。完全游离肾静脉后，可用血管自动吻合器（EndoGLA）来切断之。若只使用血管夹夹之不容易完全地夹死，切断时相当危险。处理完肾门血管，即应留意肾上腺动脉及静脉。其后再将,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,手术步骤：,肾脏上极与肝脏（右）或脾脏（左）游离。然后由上而下地将肾脏完全游离，最后再分出输尿管，切断输尿管后即可用一镊子将整个肾脏拉住，置入尼龙袋中打碎后取出。检查手术区域，确定无其他脏器损伤及出血后缝合腹壁套管切口。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,手术步骤：,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,注意事项：,1.分离脾周韧带时应尽量靠近脾侧，以免损伤胃底、结肠等邻近脏器。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,注意事项：,2.脾蒂主血管的处理是腹腔镜脾切除手术成败的关键，应引起足够的重视。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,注意事项：,3.术中发现脾脏粘连严重、巨脾切除困难或术中发生大出血而腹腔镜又无法迅速止血者，应及时中转剖腹手术或改为单手辅助下腹腔镜脾切除。后者的方法是在左下腹或右侧腹部做一长约6cm的小切口，术者的一只手经handport装置（防止漏气）进入腹腔，协助完成腹腔镜下脾切除。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,术后处理：,1.术后卧床休息。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,术后处理：,2.放置引流管2448h拔除。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,术后处理：,3.应用抗生素35d。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,并发症：,术后即期感染的发生率为5%55%，包括肺炎、切口感染、膈下脓肿、泌尿系感染以及败血症等，病死率为3%4%。败血症和泌尿系感染的致病菌依次为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、克雷白杆菌、肠杆菌和假单胞菌等。手术前后预防性应用广谱抗生素可避免各类感染的发生。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,并发症：,脾切除术后凶险性感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection，OPSI）已被公认为是一临床综合征，可发生于术后数周至数年，多见于术后23年内。其临床特点是隐匿性发病，开始可能有轻度流感样症状，继而骤起高热、头痛、呕吐、恶心、精神错乱，乃至昏,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,并发症：,迷、休克，常可在几小时至十几小时内死亡。常并发弥漫性血管内凝血，菌血症。发病后尽管及时使用大剂量抗生素治疗，病死率仍很高。50%病人的致病菌为肺炎球菌，其他如嗜血性流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、乙型溶血链球菌等。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,并发症：,根据大宗临床资料统计，脾切除后病人因感染性疾病所致的病死率大大高出于正常人群，尤其是儿童。另一方面，这种危险性的增加也与原有疾病的种类密切有关。如因珠蛋白生成障碍性贫血，单核吞噬细胞系统疾病如霍奇金病、组织细胞增生症-X等而行脾切除者，发生OPSI的危险性最高，因外伤、原发性血小,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,并发症：,板减少性紫癜和遗传性球形细胞增多症行脾切除者，发生的危险性低。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,并发症：,鉴于上述事实，总的来说，对于全脾切除，特别是45岁以下儿童的全脾切除，应持慎重态度。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,并发症：,由于OPSI半数病原菌为肺炎球菌，可用青霉素（青霉素过敏者，可用红霉素等）或接种多价肺炎球菌疫苗进行预防。主要用于儿童，但2岁以下不采用接种疫苗的方法。一旦发生OPSI，则应积极应用大剂量抗生素控制感染，输液、输血，抗休克，纠正水与电解质紊乱等治疗。,手术资料：腹腔镜下肾根治性切除术,并发症：,开展脾脏修补缝合、部分脾切除及脾脏移植等保留脾脏的手术，无疑有