手术讲解模板：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术

二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,科室：心胸外科部位：胸骨正中麻醉：全身麻醉,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,概述：,无论是二尖瓣置换或主动脉瓣置换，还是联合瓣膜置换，术后晚期发生三尖瓣关闭不全的常见原因为：首次手术时即有三尖瓣关闭不全未经处理或处理不当。这类病人，在右心衰竭之前手术疗效是满意的。但晚期出现右心功能不全，甚至右室心肌衰竭时再进行三尖瓣手术，即使恢复三尖瓣的完整性也是姑息的。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,概述：,1984年King等报道了二尖瓣置换术后4个月14年的随访，32例需要进行三尖瓣修补或置换，其中26例（81%）心功能为级，施行三尖瓣成形16例，换瓣16例。三尖瓣手术同时因二尖瓣瓣周漏做了修补或置换主动脉瓣的共18例，住院病死率为25%（8例），晚期死亡14例，其中13例为,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,概述：,充血性心力衰竭，1例为脑卒中。故作者主张在首次二尖瓣置换时，即使只有轻度三尖瓣关闭不全也应积极地行三尖瓣成形术。上海长海医院早年也认为首次二尖瓣或双瓣置换时，当术后左心功能改善后，功能性三尖瓣可自行减轻或消失。但近年来，病例随访中发现即使首次手术三尖瓣无反流或轻度反流，也有约30,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,概述：,%35%的病例术后发生三尖瓣轻到重度三尖瓣反流。King等也报道二尖瓣病变合并轻度三尖瓣关闭不全，在二尖瓣置换术后晚期仍有约66%的病人须行在三尖瓣手术。因此，把三尖瓣成形的指征放宽，只要三尖瓣瓣环扩大，即使轻度关闭不全也同时行三尖瓣成形术，效果满意。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,适应证：,二尖瓣或双瓣置换术晚期发生的三尖瓣关闭不全，经积极的内科强心利尿的处理，临床症状可以暂时缓解，但随后可反复发作，因此，只要左心功能正常，三尖瓣有中度到重度关闭不全，病人临床症状明显即可行三尖瓣成形术。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,手术禁忌：,（1）肺阻力高4u/m2。（2）两侧肺A和周围肺A发育不全，肺动脉指数250mm2/m2，但180mm2/m2也可存活。（3）有严重心功能不全，EF0.4，但要除外因如肺血多。二尖瓣关闭不全引起的左心容量超过负荷。因手术纠正了左室容量超负荷和心肌缺氧，如二尖瓣成形或换瓣,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,手术禁忌：,，心功能可以改善，这些病人还是可以手术的。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,术前准备：,三尖瓣瓣环结构不够坚韧，穿缝瓣环的褥式缝线均需带垫片以防撕裂;,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,术前准备：,在隔瓣叶部位缝线不可穿过瓣环，以防损伤传导束;,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,术前准备：,鉴于三尖瓣容易发生术后血栓，而且瓣膜承受的压力较主动脉瓣和二尖瓣部位小，替换人工生物瓣较为合适。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,手术步骤：,可采取胸骨正中进路或右胸第4肋间径路，前者因首次手术胸骨后心包内粘连较重，分离过程易造成右房、左室出血或渗血较多，但只要建立起体外循环，该进路手术暴露较好，便于操作。而后者虽然免去过多分离粘连时出血的危险，但一旦心室面出血则难以处理，且阻断主动脉时操作较困难。供血管可采用主动脉插,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,手术步骤：,管或股动脉插管，采用后者时即使分离时大出血也可及时泵血，或股-股转流后待心脏张力降低后再行处理。这样出血处便于缝合。心包内分离时，先分离主动脉、右房、右室面。只要能置放除颤器即可不必强行过度分离，避免不必要的出血或心肌撕裂，造成难以缝合的结果。腔静脉插管，可分别置入带气囊插管，免,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,手术步骤：,去上、下腔套束带时，损伤腔静脉，引起出血的危险。也可分别插入普通上、下腔管，但最好是心包内分离后套束带从正常解剖间隙过带不易损伤腔静脉。心肌保护采用主动脉根部顺行灌注心脏停搏液，经右上肺静脉根部置放左心减压管，全身体外循环开始后，平行右房室间沟切开右房，待心肌停搏后，做三尖瓣成形,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,手术步骤：,，常采用Kays二瓣叶化成形或节段性三尖瓣环缩，或加用Carpentier环、Duran环。也可在心脏跳动下行三尖瓣成形术，一方面可减少主动脉阻断后心肌缺血时间，再者可观察三尖瓣关闭的情况，其缺点是常常不能形成无血手术野。手术技巧要求高。有时可影响准确地完成手术，如瓣膜无法成形，即行三尖瓣置换。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,注意事项：,心脏单心室合并其他先天性心脏畸形，以肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损最为常见，分别见于51%和27%的病人；也可合并冠状动脉畸形；传导系统位置异常且多变，在有一个出口腔室和那些房-室和心室-大动脉相互关系不一致（左袢）的病人，房室结呈异常前位，在无出口腔室的病人，房室结的位置捉摸不定,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,注意事项：,，可呈后位、侧位或前位；当出口腔室为左向前位时，总传导束环绕肺动脉瓣下流出道的前方，贴近肺动脉瓣附着处；若出口腔室呈右向和前位，则传导束位于肺动脉瓣环的下后方；在无出口腔室者，传导束位于心室体的后方。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,术后处理：,（1）观察胸腔闭式引流情况，特别注意有无漏气及其程度。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,术后处理：,（2）鼓励患者咳嗽排痰，必要时行纤支镜吸引。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,术后处理：,（3）应用抗生素防治感染。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,并发症：,心脏手术后大量出血仍属严重并发症,危及生命,需紧急再次开胸止血。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,术后护理：,（1）室内保持安静，温、湿度要适宜。温度一般在1820，湿度在50%60%。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,术后护理：,（2）了解术中情况，有无意外损伤；观察静脉输液是否通畅，在搬动病人后尤要注意穿刺针是否仍在血管内；全身皮肤有无破损。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭锁不全手术,术后护理：,（3）注意体位，如是采用硬膜外麻醉，则术后去枕平卧6小时，可防止醒后头痛。鼓励病人勤翻身，术后第一日下床活动。,手术资料：二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣闭