手术讲解模板：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术

二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,科室：心胸外科部位：胸骨正中麻醉：全身麻醉,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,概述：,无论是二尖瓣置换或主动脉瓣置换，还是联合瓣膜置换，术后晚期发生三尖瓣关闭不全的常见原因为：首次手术时即有三尖瓣关闭不全未经处理或处理不当。这类病人，在右心衰竭之前手术疗效是满意的。但晚期出现右心功能不全，甚至右室心肌衰竭时再进行三尖瓣手术，即使恢复三尖瓣的完整性也是姑息的。,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,概述：,1984年King等报道了二尖瓣置换术后4个月14年的随访，32例需要进行三尖瓣修补或置换，其中26例（81%）心功能为级，施行三尖瓣成形16例，换瓣16例。三尖瓣手术同时因二尖瓣瓣周漏做了修补或置换主动脉瓣的共18例，住院病死率为25%（8例），晚期死亡14例，其中13例为,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,概述：,充血性心力衰竭，1例为脑卒中。故作者主张在首次二尖瓣置换时，即使只有轻度三尖瓣关闭不全也应积极地行三尖瓣成形术。上海长海医院早年也认为首次二尖瓣或双瓣置换时，当术后左心功能改善后，功能性三尖瓣可自行减轻或消失。但近年来，病例随访中发现即使首次手术三尖瓣无反流或轻度反流，也有约,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,概述：,30%35%的病例术后发生三尖瓣轻到重度三尖瓣反流。King等也报道二尖瓣病变合并轻度三尖瓣关闭不全，在二尖瓣置换术后晚期仍有约66%的病人须行在三尖瓣手术。因此，把三尖瓣成形的指征放宽，只要三尖瓣瓣环扩大，即使轻度关闭不全也同时行三尖瓣成形术，效果满意。,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,适应证：,二尖瓣或双瓣置换术晚期发生的三尖瓣关闭不全，经积极的内科强心利尿的处理，临床症状可以暂时缓解，但随后可反复发作，因此，只要左心功能正常，三尖瓣有中度到重度关闭不全，病人临床症状明显即可行三尖瓣成形术。,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,手术禁忌：,二尖瓣疾病中出现三尖瓣关闭不全的病理机制非常复杂并且是多因素的。三尖瓣关闭不全常常是功能性的，主要由于右心室扩张和功能障碍以及三尖瓣环扩张引起。二尖瓣病变导致左心房增大和左房压升高继之心房纤颤，心房纤颤使右心房增大和三尖瓣环扩张。,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,术前准备：,积极地处理三尖瓣关闭不全对病人是有益的，但并不是所有的三尖瓣关闭不全病人手术治疗效果都能达到预期，这里面一个重要的因素就是肺动脉压力。有严重肺动脉高压病人，处理三尖瓣的临床意义并不是太大。因此，我们的经验是在行手术治疗前，需要进行右心导管检查，评估肺动脉压力和右心室功能。,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,手术步骤：,可采取胸骨正中进路或右胸第4肋间径路，前者因首次手术胸骨后心包内粘连较重，分离过程易造成右房、左室出血或渗血较多，但只要建立起体外循环，该进路手术暴露较好，便于操作。而后者虽然免去过多分离粘连时出血的危险，但一旦心室面出血则难以处理，且阻断主动脉时操作较困难。供血管可采用主动脉插,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,手术步骤：,管或股动脉插管，采用后者时即使分离时大出血也可及时泵血，或股-股转流后待心脏张力降低后再行处理。这样出血处便于缝合。心包内分离时，先分离主动脉、右房、右室面。只要能置放除颤器即可不必强行过度分离，避免不必要的出血或心肌撕裂，造成难以缝合的结果。腔静脉插管，可分别置入带气囊插管，免,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,手术步骤：,去上、下腔套束带时，损伤腔静脉，引起出血的危险。也可分别插入普通上、下腔管，但最好是心包内分离后套束带从正常解剖间隙过带不易损伤腔静脉。心肌保护采用主动脉根部顺行灌注心脏停搏液，经右上肺静脉根部置放左心减压管，全身体外循环开始后，平行右房室间沟切开右房，待心肌停搏后，做三尖瓣成形,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,手术步骤：,，常采用Kays二瓣叶化成形或节段性三尖瓣环缩，或加用Carpentier环、Duran环。也可在心脏跳动下行三尖瓣成形术，一方面可减少主动脉阻断后心肌缺血时间，再者可观察三尖瓣关闭的情况，其缺点是常常不能形成无血手术野。手术技巧要求高。有时可影响准确地完成手术，如瓣膜无法成形，即行三尖瓣置换。,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,注意事项：,左心瓣置换手术后随着二尖瓣病变的解除，肺动脉压降低，理论上右心室后负荷降低，右心室重塑，三尖瓣环不再继续扩大，三尖瓣关闭不全应该减轻或消失。但是左心瓣术后出现晚期三尖瓣关闭不全或原有三尖瓣关闭不全加重发生率仍然较高，其机制可能为：1三尖瓣瓣环扩大和右心室功能不全与功能性三尖瓣,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,注意事项：,关闭不全有较密切的关系，一旦三尖瓣环扩大，左心瓣置换术后三尖瓣环不能自动回复正常大小，三尖瓣环继续扩大，导致了左心瓣术后三尖瓣关闭不全加重。行左心瓣置换手术时，三尖瓣环直径超过33mm时明显增加左心瓣置换术后的三尖瓣关闭不全。,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,术后处理：,术后护理，应尽可能地了解病人术中的全面情况，严格观察并记录生命体征、胸腔引流量及进入的各种液体量；加强心理护理，提高对战胜疾病的信心和勇气，利于配合术后治疗。,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,并发症：,心脏单心室合并其他先天性心脏畸形，以肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损最为常见，分别见于51%和27%的病人；也可合并冠状动脉畸形；传导系统位置异常且多变，在有一个出口腔室和那些房-室和心室-大动脉相互关系不一致（左袢）的病人，房室结呈异常前位，在无出口腔室的病人，房室结的位置捉摸不定,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,并发症：,，可呈后位、侧位或前位；当出口腔室为左向前位时，总传导束环绕肺动脉瓣下流出道的前方，贴近肺动脉瓣附着处；若出口腔室呈右向和前位，则传导束位于肺动脉瓣环的下后方；在无出口腔室者，传导束位于心室体的后方。,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,术后护理：,（1）室内保持安静，温、湿度要适宜。温度一般在1820，湿度在50%60%。,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,术后护理：,（2）了解术中情况，有无意外损伤；观察静脉输液是否通畅，在搬动病人后尤要注意穿刺针是否仍在血管内；全身皮肤有无破损。,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全手术,术后护理：,（3）注意体位，如是采用硬膜外麻醉，则术后去枕平卧6小时，可防止醒后头痛。鼓励病人勤翻身，术后第一日下床活动。,手术资料：二尖瓣或双瓣置换术后晚