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SO2泄漏事故报告分析2011年10月27号下午17点左右，硫酸一系统出现SO2泄漏事故。根据电脑记录及操作人员叙述，过程如下：硫酸一系统在26号停车13小时26分进行了检修，同时一号发电机因气量不够也停了机。一系统检修完开车后始终在低负荷运行； 在27号下午， 想要增加蒸汽量开一号发电机时，发现一系统西磺枪加不上磺，随即决定更换磺枪。东边的磺枪减量系统正常运行，风机风压控制在6.2kpa，在16点20左右更换磺枪完毕，做的气浓在6.8%，开始正常操作加磺加风（由当班班长吕光辉操作，是老员工）。16点30分加风量在11.8kpa，数据显示一切正常;当电脑显示在16点48分时（实际点应是16点38分，电脑显示时间快十分钟），加风压13.18kpa,焚硫炉温度和一段转化温度出口开始下降（这时的喷磺量可能就多了缺氧）；17点5分；吕光辉已经意识到可能是加磺加多了，就赶紧去减磺，但没有把磺枪全停掉，只是将西边的磺枪关了。这时焚硫炉温度开始上涨，认为问题可能很快解决，也没有汇报，没意想到事情的严重性。分析这次SO2泄漏事故，发生的主要原因有这么几个因素：1、 正常的加负荷操作（也不知操作过多少次了），重视程度不够，没有及时要求化验室做气浓分析，只凭经验，没有认真注意指标不同变化情况。2、 当意识到是喷磺量多时，没有及时将磺枪全部关闭，而是只关闭了一只磺枪，处理没有到位。3、 硫磺流量表出现卡塞现象，经检修后还是不能正常显示，不知道加磺量，焚硫炉视镜看不清火焰燃烧情况，也是出现问题的因素。4、 沟通不够，操作喷磺量大了，岗位上没有及时反应这种现象（同时正好是吃饭时间，人员轮流吃饭，人手相对少）；只是一味的认为转化器有泄漏点，没有注意到是六十米烟囱冒出坠落下来的SO2（无色）。5、 由于SO2呛人是在转化器到水处理向北，在生产区内不知道泄漏的严重程度（办公室打电话说呛人）,在判断上贻误了快速停车的最佳时机。为以后彻底杜绝此类问题事件的发生，应注意以下几点：1、 总结这次事故引起的操作过程，认真学习，把这次事件作为一经典案例，让每一位员工知道前因后果，消除麻痹的思想，做好自己分内的事。2、 消除疏忽大意，越简单的问题越要认真，要时刻用数据说话，及时找化验室分析，作为依据。3、 把管理上存在缺陷补上，仪表要正常，视镜更换保持清洁，不能全平经验感觉，严格指标控制，有效地监督计入考核。4、 注意沟通，出现问题原因能及时反应，信息及时的汇总，减少判断上的失误，抓住最佳的遏制事故蔓延的时机。5、 责任明确，奖罚严明，该承担责任的绝不放过，从代价中吸取经验，杜绝此类事件的再次发生。事故发生是偶然的，也是必然的，原先从没出现的问题或很难发生的事件，居然发生了；暴露出的是职工的一种心态，作为管理者在管理上应注重那些问题，薄弱点在哪；如何不再出现类似事故是主要的。只要定位准确了，抓住了要害，才能对症下药，只有这样员工的积极性、责任心才能进一步的提高。对责
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