手术讲解模板：降主动脉部分切除伴人工血管置换术

降主动脉部分切除伴人工血管置换术,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,降主动脉部分切除伴人工血管置换术,科室：普外科麻醉：复合麻醉,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,概述：,主动脉瓣关闭不全的外科治疗同主动脉瓣狭窄一样也有两种手术方法：即瓣膜成形术与瓣膜置换术。瓣膜成形术随着心脏外科的发展已有较长的历史。在体外循环问世之前，主动脉瓣关闭不全的处理有两种手术方法：一是环缩术，二是瓣膜二叶化成形术。1958年Lillehei等利用体外循环行二叶化切开或用,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,概述：,Ivalon海绵做单瓣叶扩大行主动脉瓣成形术。1960年Mulder等报道了不同类型的瓣膜成形方法。目前常采用的有瓣膜悬吊术、瓣环环缩术以及瓣膜修复术。早在1952年Hafnagel就首先将人造瓣膜置放在降主动脉以纠正主动脉瓣关闭不全，但因冠状动脉供血不能改善，栓塞发生率高，以及,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,概述：,血栓感染等严重并发症，而未能继续应用。1960年Harken等首先将笼球瓣移植到正常主动脉瓣位置上，随后相继研制出同种主动脉瓣移植及猪主动脉瓣、牛心包瓣等生物瓣膜，以及各种机械瓣，为心脏瓣膜置换术开辟了广阔的前景。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,适应证：,1.胸部降主动脉瘤以动脉硬化性多见，常呈梭形病变，由于其血管壁比较脆弱，易发生破裂，若瘤体直径在6.0cm以上者，需行手术治疗。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,适应证：,2.型动脉夹层，在慢性期，其外径在6.0cm以上者；在急性期，持续剥离至升主动脉或外径5.5cm，或已形成囊状主动脉瘤而将破裂时，或者血压和疼痛不易控制者，均应手术治疗。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,适应证：,3.假性动脉瘤或创伤性动脉瘤，无论其外径多大，均应尽早手术。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,适应证：,4.型动脉夹层行升主动脉和弓部置换术后，降主动脉瘤外径6.0cm以上。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,适应证：,5.胸腹主动脉瘤、型者。胸腹主动脉瘤的分型见图（6.50.7-1）。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,适应证：,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,手术禁忌：,1.明显或严重的肺通气功能不全者。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,手术禁忌：,2.肾功能衰竭，或严重肝功能不全者。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,手术禁忌：,3.全身情况差者，或有明显的脑血管病。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术前准备：,1.明确病变范围和程度。必须常规做螺旋CT或MRI血管成像重建或做数字减影血管造影（DSA）。由于多数降主动脉瘤病人年龄大，有高血压和动脉硬化，或有高血脂和糖尿病，在术前检查时应特别注意有无冠心病、颈动脉狭窄等，如有严重颈动脉狭窄者，应在动脉瘤手术前予以手术治疗。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术前准备：,2.仔细检查肾功能，肺通气和换气功能，有无糖尿病或甲状腺功能低下等合并疾病。对吸烟者，术前至少戒烟2周。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术前准备：,3.对动脉夹层，术前应控制血压在100120mmHg，同时应用通大便药，以免血压骤升而使夹层破裂。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术前准备：,4.如需应用深低温停循环技术手术治疗者，术前应准备血小板1020U或新鲜血1000ml。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,手术步骤：,降主动脉瘤的手术方法目前尚未统一，其原因是手术方法的选择必须依据动脉瘤的性质和范围而定。而影响手术成功的关键因素是脊髓保护，也是降主动脉瘤术后最严重的并发症。目前常用的手术方法主要有以下几种。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,1.预防脊髓损伤,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,降主动脉瘤切除人造血管移植术后出现脊髓损伤可引起永久性或暂时性脊髓截瘫，是术后最难处理的严重并发症。其损伤的主要原因是术中脊髓缺血时间超过安全时限，或者未行肋间血管再移植而影响术后脊髓的血供。因此，应根据降主动脉的范围和程度，选用保护脊髓的有效方法，深低温停循环是目前术中脊髓保,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,护的最好方法；要尽可能移植肋间动脉，第8对以下的肋间动脉必须移植；动脉硬化性真性动脉瘤，肋间动脉细小者，或肋间动脉已经闭塞者，可以不做移植；要尽量缩短术中脊髓缺血时间。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,2.防止迷走、喉返神经损伤,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,在游离动脉瘤时，应十分注意迷走、喉返神经。最好的办法是先游离神经后用脐带线作牵引。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,3.防止损伤肺和食管巨大动脉瘤，尤其是降主动脉夹层，与肺组织往往有粘连，术中游离时最好用电刀分离，在游离胸下段动脉瘤，应注意防止损伤食管。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,4.防止动脉栓塞,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,动脉硬化性动脉或伴有附壁血栓的动脉瘤，动脉壁脆弱、斑块或血栓容易脱落而引起动脉栓塞，故放置阻断钳的位置应在动脉壁组织较正常的部位，最好是选用深低温停循环法，无需阻断主动脉，并且可以充分清洗动脉瘤内血栓或斑块。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,5.充分止血,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,做胸腹主动脉瘤手术时，因创面大、手术时间长、体外循环时间长，术毕容易发生出血或严重的渗血。除应用血小板、新鲜全血、冷沉淀外，应在充分止血后关腹和关胸，否则易引起腹膜外大血肿。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,6.带环涤纶人造血管套扎法,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,硬化性降主动脉瘤两端的邻近血管，往往因中层弹力纤维变性发生管壁脆弱，采用缝针吻合法可因管壁撕裂发生致命性的大出血。近年来，国内外制成两端带硬质环的人造血管，于主动脉瘤切开后，套入两端正常血管内，从外部于硬质环的凹槽处用涤纶带扎紧，并于涤纶带上做4个象限的缝合结扎固定，以防人造血管,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,环的移位，最后修剪瘤壁，从外部包绕缝合加固（图6.50.7-11）。这种方法显然缩短了主动脉的阻断时间，一般可在常温下1015min内完成手术，不需要左心转流等分流方法。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,注意事项：,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术后处理：,1.血容量补充术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后23日内要保持适当的液体负平衡。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术后处理：,2.心律紊乱及低钾的处理术后心律紊乱最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾，详见体外循环术后处理。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术后处理：,3.血管扩张剂及正性药物的应用换瓣病人多有左心功能不全，因此术后要常规使用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用，可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术后处理：,4.人工呼吸常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般病人使用612小时;重症病人可延长使用时间，直至病情平稳为止。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术后处理：,5.抗凝治疗使用机械瓣者，常规于术后抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始，即术后2448小时开始口服华法令，同时使用肝素，肝素是弥补华法令从口服到起作用这段潜伏期的需要。华法令首次剂量为510mg，肝素为1mg/kg，但要根据凝血酶原时间的结果来决定剂量。要求维持凝血酶原时,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术后处理：,间在正常的1.52.0倍左右。但在术后2448小时阶段给华法令时应注意是否有引流液增加或浓度改变。也有人主张术后48小时之后才开始给抗凝药。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,并发症：,1.截瘫,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,并发症：,降主动脉瘤术后最严重的并发症。其发生的原因主要是术中脊髓缺血超过其安全时限或术中未合理移植肋间动脉。一般的发生率为2%8%。胸腹主动脉置换的发生率一般高于单纯胸降主动脉置换。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,并发症：,2.声音嘶哑,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,并发症：,术中损伤迷走或喉返神经所致，发生率为5%10%，部分患者在术后可以完全恢复，但术中电凝损伤或离断者，则需行声带手术，以恢复声带的正常功能作用。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,并发症：,3.乳糜胸,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,并发症：,术中损伤胸导管所致，多数是在游离胸下段动脉瘤或锁骨下动脉远端动脉瘤时损伤胸导管，发生率为1%5%。如术后引流液不多（500ml/d），可以行保守治疗，否则应及时开胸结扎或缝扎胸导管。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,并发症：,4.肺部出血,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,并发症：,主要因全身肝素、左胸内操作反复挤压肺组织，以及左心引流不畅所致。一般在鱼精蛋白中和肝素后，肺内出血停止。但在术后应充分吸出气管和支气管内的血液或血凝块，以免导致肺部感染或肺不张。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术后护理：,1.血容量补充术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后23日内要保持适当的液体负平衡。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术后护理：,2.心律紊乱及低钾的处理术后心律紊乱最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾，详见体外循环术后处理。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术后护理：,3.血管扩张剂及正性药物的应用换瓣病人多有左心功能不全，因此术后要常规使用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用，可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术后护理：,4.人工呼吸常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般病人使用612小时;重症病人可延长使用时间，直至病情平稳为止。,手术资料：降主动脉部分切除伴人工血管置换术,术后护理：,5.抗凝治疗使用机械瓣