胃十二指肠外科——大学PPT课件

.,1,胃十二指肠溃疡与胃癌外科治疗,Surgicaltreatmentforgastroduodenalulcerandgastriccancer,.,2,第二节胃十二指肠溃疡外科治疗,一、胃溃疡外科手术适应征内科治疗（8-12周）无效或愈后复发胃十二指肠复合溃疡线或胃镜证实溃疡较大(2.5cm以上）或高位溃疡（胃底、贲门）不能除外恶变或已有恶变发生溃疡大出血、幽门梗阻或溃疡穿孔（年龄在45岁以上）,.,3,二、十二指肠溃疡外科手术适应征,发生严重并发症（急性穿孔、大出血、幽门梗阻）内科治疗无效,.,4,三、术式,1.胃大部切除（2/33/4),理论依据切除胃窦粘膜，使胃泌素所致胃酸分泌减少切除胃体大部,使泌酸及蛋白酶的腺体减少,神经性分泌的作用对象减少切除了溃疡好发部位(胃窦、十二指肠球部）切除了病灶本身，解决了溃汤不愈合的问题,.,5,毕、式优缺点：,Billoth(1881年):胃大切后胃十二指肠吻合优点：接近正常生理；操作简单；并发症少缺点：十二指肠溃疡伴炎症、瘢痕、粘连时操作困难；胃切除不敢多,溃疡易复发,.,6,.,7,.,8,.,9,Billoth（1885年）胃大部切除加胃空肠吻合,优点：切除足够胃，不致张力大；复发少；12指肠溃疡不切除也能愈合缺点：胃肠解剖生理改变；操作复杂；并发症多,.,10,.,11,.,12,.,13,.,14,.,15,术式包括：,Hoffmeister(霍氏)法：结肠后,近端对小弯；V.Eiseberg(艾氏)法：结肠前,近端对小弯；Polya(波氏)法：结肠后，全口，近端对小弯；Moynihan(莫氏)法：结肠前,全口,近端对大弯；,.,16,手术注意事项：,切除胃多少胃溃疡50%,12指肠溃疡60%吻合口大小3-5cm（23指）结肠前或后根据个人习惯及术中所见与病变性质,肿瘤需结肠前输入袢长短原则尽量短,一般结肠前（8-10cm)较结肠后(6-8cm)长输入袢与大小弯关系根据个人习惯与屈氏韧带位置定,.,17,2.迷走神经切断术,理论依据：切断迷走神经,消除了神经性胃酸分泌，从根本上消除了导致12指肠溃疡发生的主要因素消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,减少了体液性分泌,.,18,.各术式优缺点：,迷走神经干切断：膈下食管裂孔水平切、造成肝、胆、胰、小肠功能紊乱、胃张力及蠕动减弱,致胃潴留,易致胃溃疡、食物潴留,腐败而致肠炎,顽固性腹泻,.,19,选择性迷走神经切除：胃左迷走神经分出肝支,胃右左迷走神经分出腹腔支以下切断,另加胃窦成形、胃空肠吻合优点：防止其它脏器功能紊乱缺点：、切除常不完善,神经可再生,易复发、幽门成形使扩约肌功能丧失，胆汁反流以及倾倒综合征等、胃部分切除后其它并发症,.,20,高选迷切:在胃壁切断支配胃体底壁细胞的,迷走神经，保留胃窦“鸦爪”优点：、消除神经性胃酸分泌同时,不致胃潴留,不需附加引流术、保留幽门功能，减少胆汁反流及倾倒综合征、保留胃正常容积,手术较胃大切简单缺点：、仍有复发、对胃溃疡疗效不如胃大切,.,21,.,22,.,23,.,24,四、术后并发症,（一）毕、式术后并发症1.术后胃出血早期(24小时内):止血不彻底(缝合过稀、结扎不牢、粘膜撕裂）术后710日系吻合口粘膜坏死脱落10天后可能为吻合口感染12指肠溃疡大出血急诊手术未切溃疡处理：保守治疗，未凑效时再手术,.,25,2.十二指肠残端破裂,原因:张力过大，缝合不满意残端血运障碍空肠输入袢不通畅表现:术后3-6天（早有12天）突发右上腹剧痛、压痛、反跳痛、肌紧张、体温高，血象高,.,26,处理：立即手术,48小时内可重新缝合，残端内置引流,缝合失败则于破口置引流，周围再置引流预防：注意血运缝合免张力rann吻合残端造口,.,27,3吻合口破裂或漏,原因：缝合不严、张力大、低蛋白血症、组织水肿表现：术后57天,表现为腹膜炎或局部脓肿与瘘处理：早期立即手术,脓肿或瘘则引流、营养支持,.,28,4术后梗阻,输入袢梗阻原因：输入袢短成角或长扭曲表现:急性完全性（闭袢、绞窄）：上腹痛，呕吐频繁，不含胆汁慢性不全性(单纯)：餐后1530分钟上腹胀痛或绞痛,呕吐大量不含食物胆汁,吐后症状无,.,29,处理:急性者立即手术,切除坏死肠改行oux-y术式慢性者症状不缓解改行Brann吻合或Roux-y吻合,.,30,吻合口梗阻,原因:.吻合口过小，胃肠壁翻入过多；.吻合口水肿或胃无力或局部功能障碍表现：食后饱胀,呕吐食物不含胆汁处理：禁食,胃肠减压,营养支持,无好转手术重新吻合,.,31,输出袢梗阻,原因：术后粘连与横结肠系膜滑脱表现：上腹饱胀，呕吐食物含胆汁处理：症状不缓解立即手术,.,32,5.倾倒综合征或低血糖综合征,原因：吻合口过大，胃容积小幽门扩约肌功能食物速入肠腔致高渗吸引肠内水、5血管扩张血容量；直立牵拉内脏神经引起胃肠道、神经、循环症状,.,33,表现：进食1530分钟出现腹部饱胀、恶心、呕吐、绞痛、腹泻、心悸、出汗、面色苍白、发热、无力。进甜食可诱发，另有一种是进食24小时发生上述情况，为低血糖综合征处理：饭后平卧可减轻症状，术后少量多餐,多食蛋白脂肪少糖,6-12月可缓解,少数需再手术。,.,34,6吻合口溃疡,表现：十二指肠溃疡术后病人左上腹痛，或背部、下胸痛,可并出血,也可穿孔原因：输入袢过长,胃窦粘膜未剥,胃切除不够,rann吻合迷走神经切不够处理：多需手术,.,35,7碱性反流性胃炎,原因：毕氏术后,胆汁与胰液入胃,胆盐破坏了胃粘膜对的屏障作用,引起胃粘膜糜烂、溃疡。表现：上腹部持续烧灼痛、进食后加重，制酸剂无效,胆汁性呕吐,吐后症状无缓解。处理：改行oux-y术,加行迷走神经切除。8胃肠道吸收功能紊乱,.,36,.,37,（二）迷走神经切断术后并发症,邻近器官损伤：如食道胃潴留：胃排空下降所致,510日可恢复(见于选择性迷切)咽下困难：迷切后运动失调,食管炎或周围炎。线见食道下端狭窄；14月可缓解,否则手术。术后近期腹胀腹泻：胃潴留致食物腐败或小肠、胆道功能紊乱；数月后渐消失胃小弯坏死穿孔：误扎血管所致。,.,38,五、胃十二指溃疡急性穿孔,临床表现：70%患者有较长时间溃疡病史，50%在穿孔前溃疡活动，10%穿孔前无症状，多有暴食、进刺激食物、情绪波动、过度疲劳等诱因。典型发病：突发上腹刀割样痛，迅速扩散至全腹；面色苍白、冷汗；恶心呕吐；6-12小时后稍缓解，再后又加重。,.,39,查体：明显腹膜刺激征,板状腹,腹式呼吸减弱或消失,肝浊音界缩小，肠鸣音消失，80%病人膈下游离气体化验：血白细胞升高诊断与鉴别急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎,.,40,治疗：非手术治疗适应症：症状轻，年老体弱不能耐受手术手术治疗适应症：凡不宜保守治疗者方法：修补胃大切(8小时内,炎症轻,病史长)腹腔镜下修补,.,41,.,42,.,43,六、胃十二指肠溃疡大出血,临床表现:呕血便血,多为柏油样便,便后晕厥,乏力出血量与症状关系:400,面色苍白,脉快,口渴800,休克征:冷汗,脉细速,血压下降查体:无明显腹部体征或腹胀、上腹轻压痛,肠鸣音活跃化验:RBC,Hb,.,44,鉴别诊断:,门脉高压症:量多而猛,一般500-1000ml,多呕血查体:肝脾大、蜘蛛痣、腹水、静脉曲张胆道出血:量少,200-300,便血为主,周期发作,可有寒热、黄疸胃癌出血:40岁以上消化道出血应考虑糜烂胃炎:多见于休克、严重感染等,.,45,治疗(手术适应证):,出血量大，短期内休克；68小时内输入中等量血（600-800ml）情况无好转,或输血速度减慢时血压仍下降,或24小时内需补血1000ml；近期内有大出血病史；正在服药治疗期；病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化；同时伴有急性穿孔或幽门梗阻,.,46,七、胃十二指溃疡瘢痕性幽门梗阻,病因病理幽门括约肌反射痉挛溃疡附近炎性水肿溃疡愈合疤痕收缩病生:呕吐所致营养不良、脱水、代碱、低钾临床表现：上腹胀满、沉重感、呕吐隔夜食,.,47,查体：消瘦、皮肤弹性差，胃蠕动波,与振水音化验：血k+、cl-、ca+、co2-cpX线：胃扩张、胃潴留诊断与鉴别：是功能性还是器质性是否胃癌所致是否12指肠球部以下梗阻治疗：手术,注意围手术期处理,.,48,八、应激性溃疡(急性胃粘膜病变、出血性胃炎),定义:位于胃与12指肠的急性浅表性粘膜糜烂和溃疡Curlin溃疡-继发于烧伤Cushing溃疡-继发于脑干伤发病机理:临床表现:无溃疡病史的突发消化道出血多在重伤、烧伤后发生防治：,.,49,第三节胃癌治疗,胃癌病理早期胃癌不超过粘膜下层隆起型（型）：癌肿突出mm以上表浅型（型）：表浅隆起型（a型）表浅平坦型（b型）表浅凹陷型（c型）凹陷型（型）：癌肿低陷超过mm,.,50,小胃癌癌灶直径610mm,微小胃癌癌灶直径或5mm,进展期胃癌深度超过粘膜下层国内分三型：块状型、溃疡型、弥漫型国际分四型：Borrmann（结节型）Borrmann（无浸透溃疡型）：井口样，边缘清Borrmann（有浸透溃疡型）:边界不清Borrmann（弥漫型）,.,51,组织学分类,腺癌（乳头状、管状、粘液、印戒细胞癌）腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌未分化类癌,.,52,转移途径,直接蔓延血行转移(晚期):肝、肺、骨、脑腹腔种植卵巢转移(Krukenberg瘤)淋巴转移（早期有4-5.7%,根治时达60%),.,53,胃癌淋巴分组,1.贲门右区2.贲门左区3.胃小弯4