手术讲解模板：脑血管切除伴吻合术

脑血管切除伴吻合术,手术资料：脑血管切除伴吻合术,脑血管切除伴吻合术,科室：普外科麻醉：局部麻醉,手术资料：脑血管切除伴吻合术,概述：,脑血管畸形亦称血管瘤，非真性肿瘤，系先天性脑血管发育异常，临床上有多种类型，其中以动静脉畸形多见，根据畸形血管团直径的大小，临床分为大、中、小型病变。本病多见于男性，青年多见。临床表现以畸形血管破裂出血为最常见症状，部分病人以癫痫为首发症状；由于“盗血”现象，局限性脑缺血可致脑萎,手术资料：脑血管切除伴吻合术,概述：,缩，智力减退、精神不正常可存在。如出血严重，出现脑疝，如不及时救治，常可致死。本病治疗方法较多，其中手术切除病源最为理想。血管内介入治疗与刀治疗是一种全新治疗方法。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,适应证：,1.病人有下述情况之一，而造影检查确定畸形血管可以切除者：,手术资料：脑血管切除伴吻合术,适应证：,自发性蛛网膜下腔出血史。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,适应证：,癫痫频发，药物治疗效果不佳者。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,适应证：,有进行性神经系统定位性损害症状或智力减退者(盗血综合征)。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,适应证：,合并颅内血肿或颅内高压者。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,适应证：,2.可采用下列手术方法治疗者：,手术资料：脑血管切除伴吻合术,适应证：,血肿清除术，适用于出血后有血肿的病人。如病人情况良好，可于术前行脑血管造影，术中同时作畸形血管切除术。如病情危重，可先清除血肿，待病情恢复后行脑血管造影，再行二次手术作病变切除术。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,适应证：,畸形血管切除术，适用于有过出血，特别是反复出血者;由于脑盗血现象产生进行性轻偏瘫等进行性脑功能障碍及有顽固性癫痫发作而药物难以控制者。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,适应证：,供应动脉结扎术，适用于深在病变，涉及重要结构如脑干、深部大静脉等。但有多条供应动脉，仅结扎其中12条，不一定能起到治疗作用。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,适应证：,人工栓塞术，适用于广泛或多发性病变不能切除者，或用于广泛血管畸形切除术前，作为一种预备性手术。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术禁忌：,1.脑深部、内囊、基底节、脑干等处的动静脉畸形。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术禁忌：,2.广泛性或多发性动静脉畸形。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术禁忌：,3.无症状者。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术禁忌：,4.60岁以上老年，伴有心、肾、呼吸系统严重疾病者。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,术前准备：,1.由于有多发的可能，术前应作全脑血管造影或双侧颈动脉造影，或按畸形血管部位推测，加作椎动脉造影。典型的脑动静脉畸形包括供应动脉、畸形灶及引流静脉三部分。通过造影应查清供应动脉来源及引流静脉走向，畸形灶的部位及范围，有无血肿等合并症，以及病人有无它处畸形等，才能制订出完善的手术计划，也是手术成功的关键。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,术前准备：,2.对于复杂的动静脉畸形，为了对付术中大出血，备血要充足(较大的脑动静脉畸形应备血15002000ml)，止血的器械及药物亦需齐全，可备两套吸引器。术前做好两处静脉输液，备好。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术步骤：,1.准备性手术对于颈动脉及其分支主干为脑动静脉畸形供应动脉的手术，术中欲控制颈动脉血液供应时，取仰卧位，头部转向健侧。局麻后，在甲状软骨平面，沿胸锁乳突肌前缘作纵形切口。切开颈阔肌，向外拉开胸锁乳突肌，切开颈动脉鞘，分离出颈内动脉，用胶皮圈绕过，但暂不阻断其血流。切口塞入干纱布,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术步骤：,保护好，以备术中必要时暂时控制出血。2.体位、切口（以较多见的大脑半球额顶叶病灶为例）病人侧卧，作额顶部大马蹄形切口图，前方应能显露中央前回，并把整个病灶包括在手术视野中，切口中线在矢状线上，以便显露大脑半球纵裂。3.开颅按头皮颅骨瓣开颅常规处理，但要注意以下几点,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术步骤：,：头皮、颅骨出血常较多，有时像脑膜瘤，故头皮要分段切开，认真止血；头皮和骨瓣可分别翻开。如前中央回的粗大血管与硬脑膜明显粘连，不要勉强掀开，可以留下小块硬脑膜图。如掀开骨瓣时已经撕破血管，可用小块肌肉或明胶海绵压迫，并缝合于硬脑膜上图，不可结扎血管，否则术后,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术步骤：,可发生偏瘫或癫痫。头皮骨瓣形成后，将骨窗边缘出血处涂以骨蜡，渗血的静脉及蛛网膜粒用脑棉覆盖，可止血和预防气栓形成。4.鉴定中央回及供血动脉单凭解剖位置来确定运动区还不够准确，可用电刺激器来鉴定。主要供血动脉直径比正常动脉粗，血管壁比畸形血管壁略厚，血管内主要系动脉血，符合造,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术步骤：,影片上的定位，可根据以上条件来确定。但有时由于动、静脉血相混，血管壁本身也具缺陷，无法确定时，可用小镊子或动脉瘤夹夹住血管，观察片刻。如系动脉，其远端将变为蓝色静脉血；反之，如系静脉，则无此改变图。5.结扎供血动脉确定动静脉畸形在大脑皮层的范围及供血动脉后，用银夹夹住,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术步骤：,或丝线结扎供血动脉，但应保留供应前中央回区域的血管图。如主要供血动脉来自大脑中动脉，可先把侧裂小心分开，显露大脑中动脉，上血管夹暂时控制血运68分钟，迅速分出其供应血管瘤的分支，上银夹后切断图，然后放开小血管夹。总之，应尽量把主要供血动脉结扎，而且越靠近血管瘤越,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术步骤：,好。此时，应可见到血管瘤变小及血管瘪缩，如未瘪缩，应考虑深部尚有主要供血动脉，分离时应注意显露并予处理。6.分离血管瘤在紧贴血管瘤的周围，电凝及切开皮层34mm深（已上银夹的动脉应予切断）图。用脑压板（深部要用带灯脑压板或冷光源）及吸引器在直视下小心地分离边吸引，但,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术步骤：,绝不能盲目乱掏，以免引起汹涌出血。遇到较大血管，常用动脉瘤针带线作双重结扎后切断。也可双侧上银夹后在中间电凝并切断图，但银夹必须比血管的直径长，如无大型银夹，可用脑动脉瘤夹。再逐步把畸形灶分离翻转，找到深部主要供血血管，牢固结扎后切断，即可摘除脑动静脉畸形灶图。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术步骤：,7.瘤腔止血血管瘤取出后，将活动性出血点用双极电凝或银夹止血图。然后放入一团带线的湿脑棉，用吸引器吸引，使脑棉与瘤腔壁附着图，待几分钟后，细心、缓慢地将脑棉掀起，渗血处耐心细致地用双极电凝分别止血。如此反复处理，出血即会停止。关颅前把生理盐水充满瘤腔，并再次观,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术步骤：,察有无渗血；如有，则继续处理，直至放在瘤腔内的生理盐水保持澄清，并在撤去降压药复压后或压迫颈静脉仍不出血为止。8.关颅紧密缝合硬膜脑，颅骨窗缘硬脑膜悬吊缝合。颅骨窗内硬脑膜过分松弛过，可作一硬脑膜悬吊线，从颅骨瓣相应部位钻一小孔，将悬吊线引至颅骨外，与骨膜缝合结扎，以尽量消灭,手术资料：脑血管切除伴吻合术,手术步骤：,硬脑膜外间隙，减少术后血肿形成的机会。硬脑膜下和硬脑膜外各放一引流管并另作切口引出。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,注意事项：,1.手术计划应周密稳妥，一般原则是开颅后先设法找出其供应动脉，予以结扎，在切除畸形灶后再处理静脉。如病人情况恶化，即可停止手术，术后也可减轻症状。脑静脉畸形的静脉内充有动脉血而变红色，有时不易和动脉鉴别，此时误把静脉结扎，势必引起血管瘤更充血，甚至使管壁较薄的静脉胀破而出血。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,注意事项：,2.大出血脑血管瘤切除时，大出血的可能性是经常存在的，应按预定手术计划，在直视下细致操作，尽可能避免出血;如一旦发生出血，其主要原因往往是供血动脉未能妥善处理，此时，应根据造影片及术前计划显露供血动脉的。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,术后处理：,1.头颅平片显示颅内板受侵蚀及脑膜中动脉迂曲变宽，提示畸形血管可能。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,术后处理：,2.头部可发现血肿及提供畸形血管的可能性。,手术资料：脑血管切除伴吻合术,术后处理：,3.头部磁共振：优于，不仅能显示畸形血管及其与周围脑组织的关系，还可区别出血与钙化。,手术资料：脑血管切