手术讲解模板：乳癌根治术

乳癌根治术,手术资料：乳癌根治术,乳癌根治术,科室：心胸外科部位：乳房麻醉：硬膜外阻滞复合全麻,手术资料：乳癌根治术,概述：,乳癌根治术是针对乳癌患者采取的常见的外科治疗手段，也是乳癌患者首选的治疗方案。根治术的范围是将整个患病的乳腺连同癌瘤周围5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。手术不仅损伤较大，切除组织较多，而且改变了胸部的正常形态。,手术资料：乳癌根治术,适应证：,标准适应症：肿瘤的大小为5cm以下,位于乳房的外侧半,腋窝已触及肿大淋巴结。特殊适应症：肿瘤的大小已超过5cm；或者与肿瘤的大小无关,肿瘤已经与胸壁固定,出现皮肤的浸润、溃疡及橘皮样改变,以及经过术前治疗已使乳癌达到上述适应标准的病例。,手术资料：乳癌根治术,手术禁忌：,一般认为其禁忌症分为全身性的禁忌症及局部病灶的禁忌症：全身性的禁忌症：a肿瘤已经发生了远处转移的病例；b病人的一般情况很差,已经出现恶液质者；c重要脏器（心、肺、肝脏、肾脏等）有严重的疾病,不能够耐受手术的病人；d年老体弱不适合手术者。局部病灶的禁忌症：a.有以,手术资料：乳癌根治术,手术禁忌：,下5种情况中的任何一项者:皮肤橘皮样水肿,已经超过乳房面积的一半以上；主癌灶周围皮肤可见结节型卫星癌灶；肿瘤直接侵犯胸壁；胸骨旁淋巴结肿大,并已经证实为转移；锁骨上淋巴结肿大,病理证实为转移；b有以下5种情况中任何两项以上者：肿瘤破溃；皮肤橘皮样水肿,占全乳腺面积的1,手术资料：乳癌根治术,手术禁忌：,/3以上；肿瘤与胸大肌固定；腋窝淋巴结最大直经超过25cm或者肿大淋巴结已经融合成团；肿大淋巴结已经与皮肤或者深部组织粘连。,手术资料：乳癌根治术,术前准备：,心理准备患者既有一般手术者的紧张、恐惧和焦虑心理，又有经确诊后在心理上难以承受患癌及手术切除乳房的双重打击，表现为焦虑、愤怒、失落、自卑甚至厌世心理，所以此类患者的心理护理十分重要。术前1日该手术的巡回护士探访患者，态度和蔼、亲切，用温和、关心的语气向其讲解手术的主要过程、,手术资料：乳癌根治术,术前准备：,配合要求，以及麻醉方面的信息，评估患者的身心状况，针对患者的具体情况进行术前讨论，制订周密的手术计划及术前、术后的护理计划。还应仔细查阅病历资料，了解生命体征，各项检验结果，检查手术部位的备皮工作。,手术资料：乳癌根治术,术前准备：,备齐手术用物备好乳癌根治术的常规器械包、敷料、引流管、冲洗液等。,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,体位,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,仰卧位，患侧上肢外展90并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,切口及分离皮瓣,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘锁骨之间的中点，下端到肋弓下2横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指。注意在消毒前先用龙胆紫药液自我上至内下画一梭形切口线。,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,先作外缘切口，再作内缘，切至皮下组织后，以止血钳夹住少许皮下组织，每隔3cm夹钳一把，左手提起止血钳，并以手指从外侧顶起皮肤使其呈水平拉紧，右手持阔面刀削切皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围作潜行切削，边切边止血。内侧皮瓣分离至胸骨中线，外侧分离至背阔肌前缘，上至锁骨，下至腹直肌前,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,鞘，分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼。亦可用低电压电刀切削皮下脂肪组织，形成皮瓣，这样边切边止血，可大大减少术中失血。,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口。,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,切断胸大肌,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。分离后，在胸大肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损伤。在胸大肌外缘切开腋筋膜，再用左手示指从胸大肌外缘钝性向内侧分离，直至靠近头静脉的胸大肌锁骨部分。保留少许肌纤维，以保护头静脉。再将胸大肌腱分离到肱骨大结节嵴处，用电刀徐徐切断,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,该肌肌腱，在出血点处电灼或缝扎止血。用示指紧贴锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨、胸骨联接部分，用电刀切割和缝扎止血。并切断缝扎自深部进入肌肉的胸肩峰动、静脉及神经分支。,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,切断胸小肌,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,先将胸大肌翻转向下，显露被喙锁胸筋膜包绕的胸小肌，在胸小肌下缘用止血钳挑开此筋膜，用左手示指伸入胸小肌后方，紧贴胸小肌后面分离至肩胛骨喙突处止点，并将手指垫在后面以保护腋窝大血管。在靠近止点处钳夹、切断、缝扎止血。然后将胸小肌向下翻转、切断、结扎供应该肌肉的胸外侧血管和神经。,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结及脂肪组织,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,将已切断的胸大肌、胸小肌一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清晰）和腋窝的脂肪组织。此时手指触得腋动脉的搏动。在动脉的外上方为臂丛，内下方为腋静脉。由腋血管开始解剖。这一步骤是整个手术的关键，操作要特别仔细。腋静脉开始于大圆肌下缘，止于锁骨下缘与锁骨下,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,静脉连接，有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,乳房的淋巴液经多种途径引流，汇集到腋窝部的腋静脉周围淋巴结，再至锁骨下、锁骨上淋巴结，然后进入胸导管。,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等。当腋窝、锁骨下区淋巴,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经，应避免损伤。继续向后外侧方向解剖分离，可见到肩胛下肌、大圆肌、背阔肌。注意在腋窝内紧靠腋静脉排列的淋巴结，如粘连甚紧，分离时最易损伤该静脉。如遇明显扩大的淋巴管，应予结扎，防止手术后发生淋,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,巴瘘。对脂肪块不应用力牵拉，铁损伤胸壁外侧的胸背神经和胸长神经，以免术后前锯肌和背阔肌萎缩。,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,切除乳房,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,腋窝淋巴结和脂肪组织清除后，填以热盐水纱布垫。然后将胸大、小肌向外下方牵引，术者用锐刀或电刀切断此二肌在胸骨和肋骨面的附着点，边发边结扎止血；腋窝的脂肪和淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整块切除。,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,切除乳房后，用温盐水纱布垫热敷创面，仔细止血，必要时用电凝止血。再用含噻替哌1020mg的温生理盐不冲洗，准备缝合。,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,引流、缝合,手术资料：乳癌根治术,手术步骤：,在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连续缝合。引流管在皮肤上固定1针。如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片加以植皮。在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料压迫包扎。,手术资料：乳癌根治术,注意事项：,1.切口要适当，应根据肿瘤大小而定，勿切得太少，否则术后肿瘤局部易复发。同时必须注意切口上端不得延至腋窝顶部，否则将在腋窝形成垂直疤痕组织，影响上臂功能活动。,手术资料：乳癌根治术,注意事项：,2.腋窝解剖要细致，要尽量清除静脉下方的脂肪、结缔组织和淋巴结，但不需向上解剖腋动脉和臂丛神经，因为这样会造成术后臂丛神经痛。,手术资料：乳癌根治术,注意事项：,解剖腋静脉必须细致耐心，防止损伤大血管，一旦撕裂腋静脉，应尽量用细丝线缝合修复，不要结扎，以免加重上臂水肿。如腋动脉发生破裂，应即用两把动脉夹，将破裂动脉远、近端分别夹住，控制失血，再用细丝线缝合修复。,手术资料：乳癌根治术,注意事项：,胸背神经沿着腋静脉向外下方走行，常与肩胛下血管伴行，应避免损伤，以防影响上臂外展和内旋功能。胸长神经自腋窝尖沿前锯肌浅面下行，误切易发生翼状肩。,手术资料：乳癌根治术,注意事项：,3.穿动脉要结扎牢靠，当切除胸大、小肌时，必然要切断自肋间穿出的胸廓内动脉分支，应以止血钳平行胸壁钳夹后结扎、止血。如果滑脱，血管缩入肋间肌时，应分离肋间肌，缝扎止血。如仍不能控制出血，则只得缝扎上、下两端胸廓内动脉。操作时勿损伤胸膜。,手术资料：乳癌根治术,注意事项：,4.缝合切口要避免张力。缝前先检查皮瓣边缘的血运，如太薄或血运不佳，应再发除一部分，然后拉拢双侧皮瓣加以缝合。加压包扎为的是防止造成死腔、渗血、渗液、增加切口感染机会。,手术资料：乳癌根治术,术后处理：,1.一般处理术后取平卧位。伤口和腋窝处放置小沙袋压迫24小时。病侧上肢抬高或固定于胸壁57日，防止活动，撕脱皮瓣（腕、肘关节允许活动）；根据腋窝内积液情况，在术后34日拔除引流。如积液过多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍须加压包扎，消灭死腔。,手术资料：乳癌根治术,术后处理：,2.放射治疗和化学药物治疗对消灭残留癌细胞大有好处。化学药物可用噻替哌静脉注射，每日10mg，一个疗程总量为200mg；如用氟脲嘧啶静脉注射，每日500mg，隔日1次，一个疗程共用10g。还可用环磷酰胺、自力霉素、秋水仙碱等药物治疗。,手术资料：乳癌根治术,并发症：,1.气胸多因处理肋间穿动脉时止血钳尖不慎穿破胸膜而引起。气胸常为单侧，确诊后如肺萎缩较多，可作胸腔穿刺抽气，少量气胸可自行吸收。,手术资料：乳癌根治术,并发症：,2.感染乳癌根治术后，一旦感染，常较严重，这是因为手术时间长，皮瓣较薄，血运较差，腋窝淋巴结又被切除的缘故。故术后应常规加用抗生素预防。如发现皮瓣坏死，宜早期切除，必要时植皮。,手术资料：乳癌根治术,并发症：,3.腋窝挛缩感染、切口裂开和不合理的切口均可导致腋窝皮肤挛缩。挛缩轻时，可作“z”形放置皮瓣修复；重时，可以切除疤痕，作中厚皮片修复。,手术资料：乳癌根治术,并发症：,4.上臂活动受限切除胸大肌、胸小肌后会影响上臂活动，但如果术后5日开始锻炼，可以防止上臂活动受限。方法有：上臂前后活动，并少许抬高，伸向头部。逐渐加大向上的伸殿弧度。如这样坚持活动，在出院前即能基本自己梳头发和上下抬臂自如活动。,手术资料：乳癌根治术,并发症：,5.上肢水肿处理病侧上肢水肿是较常见的并发症，肥胖妇女更为常见。,手术资料：乳癌根治术,并发症：,（1）种类：暂时性水肿，常因手术破坏大片软组织所致。可用弹力绷带包扎或加强锻炼活动。持久性（继发性）水肿，发生率占10%，可持续数月或数年；如术中发现腋窝淋巴结有转移或术后加用放射治疗，则更易发生。究其原因，一种是血栓性静脉炎，可在术后3日起用预防性抗凝疗法治疗；一种是静脉返流受,手术资料：乳癌根治术,并发症：,阻，压力增高，抬高患肢可减轻症状；一种是淋巴返流受阻与手术解剖、感染、腋窝积液、放射治疗反应有关，较难处理。,手术资料：乳癌根治术,并发症：,（2）预防：术中注意仔细解剖腋窝，保护皮肤，防止切口感染，避免腋窝积液；放射治疗时防止发生皮肤炎；禁止患侧上肢输血，输液，术后适当锻炼活动。其中重要的是防止切口感染。,手术资料：乳癌根治术,并发症：,（3）治疗：轻型病人，可行向心性按摩，每日12小时。严重病人，可大量切除上肢的皮下脂肪组织，再用弹力绷带加压包扎；但这种方法破坏性较大。肥胖病人可用低盐食，并服适量利尿剂。各种理疗效果均欠理想。,手术资料：乳癌根治术,术后护理：,1术后护理要点,手术资料：乳癌根治术,术后护理：,(1)给予心电监护，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温，并做好记录。(2)随时检查伤口敷料，观察伤口渗血情况。(3)严密观察患侧手臂远端血液循环运行情况，注意绷带加压包扎的松紧度。术后24h内每30min1h监测一次，如发现有脉搏扪不清、皮温低、皮肤颜色暗红等，应考虑可能是腋,手术资料：乳癌根治术,术后护理：,部血管受压，立即调整绷带松紧度。如发现有绷带松脱应重新包扎并保持患者舒适的功能位置。(4)保持伤口负压引流通畅，促使创面处积血积液迅速排出，使皮瓣及所植皮片紧贴于胸壁，有利于伤口愈合。准确记录引流液的颜色、性质和数量。(5)对行扩大性根治术者还应严密观察有无胸闷、气促等异常情况发生。,手术资料：乳癌根治术,术后护理：,2心理护理,手术资料：乳癌根治术,术后护理：,乳腺癌根治术不同于其他癌症手术患者，术前对患者须做详细入院指导，根据患者的接受能力既要讲清病情，又要注意方式方法，以减轻患者麻醉清醒后的恐惧、绝望心理。心理因素可影响疾病的转归，如何帮助患者面对并接受现实，是使患者尽早摆脱恐惧、绝望心态非常重要的一环。护士要在患者麻醉清醒时主动,手术资料：乳癌根治术,术后护理：,到床前关心患者、细心的照顾患者，通过亲切的语言、行为来表达对患者的极大同情、关怀和问候，使患者感到尤在家人面前，愿意与你倾诉衷肠，表达自己的内心感受，以便医护人员随时掌握患者复杂痛苦的心态，有的放矢地进行心理疏导。适时地向患者介绍有关乳腺癌治疗新进展及成活率方面的信息，用实例,手术资料：乳癌根治术,术后护理：,引导患者去战胜疾病，积极配合治疗护理，以便早日康复。乳房切除后待条件允许情况下，鼓励患者戴假乳，它不仅能恢复良好体态，增强自信心，还可减轻因不相称体态导致的颈痛和肩背疼痛，保持平衡，纠正斜肩，预防颈椎倾斜。,手术资料：乳癌根治术,术后护理：,3饮食指导,手术资料：乳癌根治术,术后护理：,鼓励患者进食营养丰富的食物，实