病例讨论-纵膈感染

.,病例讨论,山西大医院急诊科,.,病历摘要,患者，女性，57岁主因：发热、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小时入院既往史：高血压病史10余年，已绝经5年，无烟、酒、药物等不良嗜好。4天前曾有咽痛，已好转。,.,T37.2，P142次/分，R26次/分BP189/98mmHg，SpO291%神情紧张，端坐位，出汗明显，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及湿性啰音，心率142次/分，律齐，无杂音。腹部（一）。当地血常规：WBC12.4X109/L；PCT0.4ng/ml入院时ECG：窦性心动过速,ST-T未见异常外院胸部CT：双肺多发斑片状密度增高影,体格检查,.,可能诊断下一步检查方向目前应给与的治疗,.,入院诊断,胸痛待诊肺部感染、胸膜炎？主动脉夹层待除外高血压病3级（极高危组）,.,辅助检查结果,血气分析：PH7.45，PO261mmHg，PCO229mmHg血常规：WBC8.9X109/L，NE60.3%生化：ALB34.9g/L,总胆红素65.5mol/L,直接胆红素34.8mol/L，间接胆红素30.7mol/L，肌酐109mol/L，钾3.43mmol/L心肌标志物：CK-MB及cTnI(-)心脏彩超：少量心包积液PCT：57.21ng/ml,.,主动脉CTA,.,食道造影,再次询问病史：1月前有拔牙及化脓性扁桃腺炎史,.,8月3日颈胸部CT,.,8月3日颈胸部CT,.,8月3日颈胸部CT,.,诊断性胸腔穿刺引流术胸水常规：暗红色混浊液,Rivalta（+），白细胞计数5440X106/L，单核30%，多核70%；红细胞计数8480X106/L，凝固试验（+）。胸水细菌培养及涂片镜检（-）,.,修正诊断,急性下行性坏死性纵隔炎合并脓胸脓毒症，脓毒性休克肺部感染高血压病3级（极高危组）,.,纵隔感染,.,纵膈定义,纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。纵隔呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长纵隔不是器官，而是一个解剖的区域。,.,易患因素：免疫力低下病原学：真菌、放线菌、结核等分为肉芽肿型、局限性纤维性变型、纵膈脓肿。临床表现：一般感染症状，致慢性消耗性表现；对周围纵膈内血管、气管及食管、神经的压迫；瘘的形成。,原发性纵隔感染,.,病因：（1）颈部感染向下蔓延，牙源性较为多见（扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽峡炎等）；（2）不同原因造成的食管、气管支气管破裂、穿透性胸外伤、颈部外科手术后感染；（3）邻近器官感染直接蔓延或纵隔内手术后感染等。病原学：常见为葡萄球菌和革兰氏阴性细菌（肠产气杆菌、产碱杆菌、变形杆菌、荚膜杆菌、绿脓杆菌等），需氧菌和厌氧菌的混合感染。,继发性纵膈感染,.,临床表现：病史；全身内毒素中毒症状以及局部感染症状及体征（胸部剧痛，如为继发于食管、气管损伤可见颈胸部皮下气肿、捻发感）；化验：血象增高及核左移、CRP、PCT增高；影像学检查：X线、CT,继发性纵膈感染,.,菌血症、脓毒血症、中毒性休克。局部感染病灶可以导致心包炎、脓胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。,纵膈感染并发症,.,纵膈感染治疗,.,治疗,抗感染治疗：哌拉西林/他唑巴坦4.5，Q12h9小时后美平1.0，Q8h8天后头孢他啶1.0，Q8h手术治疗：当晚胸腔镜下行右侧胸腔廓清术+纵隔切开引流术；第3天行左侧胸腔穿刺置管术，褐色积液约500ml；第15天全麻下行胸腔镜下左侧脓胸廓清、纤维板剥脱术,.,术后第5天,.,第一次术后第14天,.,第一次术后第14天,第16天血培养：缓症链球菌,.,第一次术后第28