乙肝肝硬化并发症的处理PPT课件

乙肝肝硬化并发症的处理,瞬时弹性成像检测（Fibroscan,FS),测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级,肝组织弹性与肝纤维化分级,肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性,FungJY,etal.HongKongMedicalDiary,2009,14(11):22-25.,4,.,侵入性检查,肝组织活检（金标准）假小叶形成，可确诊肝硬化,肝纤维化Metavir评分,Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分,PT=凝血酶原时间;INR=国际标准化比率*CTPA级=5-6分；CTPB级=7-9分；CTPC级=10-15分,Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.,肝硬化并发症发生率,食管胃底静脉曲张出血,大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20%建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防,1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2003;361:952-4.,内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点,急性食管静脉曲张出血的治疗,MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.,食管胃静脉曲张再出血的治疗,未治患者中，出血后1-2年内的再出血率达60%，死亡率达33%EVL+药物（NSBB）治疗随机试验显示：EVL+NSBB组再出血率14-23%EVL组再出血率38-43%若药物治疗使HVPG降至20%，则再出血率仅10%左右因此，应根据HVPG调整治疗方案,Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.,简便有效，但并发症多，病人难以耐受,双囊三腔管压迫:,EGVB的救治方法,内镜治疗:,EGVB的救治方法,TIPS:,TIPS,EGVB的救治方法,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）,即刻止血成功率90-99中远期（1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。,Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.,Polytetrafluoroethylene-coveredTIPSstents,POLYTETRAFLUOROETHYLENE(e-PTFE)-COVEREDTIPS,静脉曲张出血的二级预防,MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.,腹水,1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）初步检查：腹水细胞计数和分类血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测一线治疗（推荐级别-A）：限制钠的摄入(2g/d)利尿(口服螺内酯和/或呋塞米),LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.AASLDPracticeGuidelinesAnUpdateHepatology,2009,49（6）；2087-2107,腹水,肝硬化是腹水的主要病因，占85%而腹水又是肝硬化的主要并发症，患者10年内50%以上发生腹水发生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）长期随访（中位80.7个月）研究显示，出现腹水的肝硬化患者生存期仅12.4个月独立预测因素为CPT评分、WBC计数、肌酐、Na+、抗病毒治疗,LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.,AASLD推荐单纯性腹水治疗,RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,诊断标准：腹水中PMN250/mm3腹水培养为单种细菌,SBP的治疗,常用的抗生素第三代头孢霉素(Cefotaxime2.0g,q8h)氨苄青霉素氧哌嗪青霉素奎诺酮类(Ofloxacin400g,bid)疗程:5天vs10天,感染的细菌大肠杆菌链球菌克雷白氏菌厌氧菌1%,有推荐一旦发生SBP，在应用抗生素的同时可在6小时内先静滴人体白蛋白1.5g/kg，和在第三天再静滴人体白蛋白1.0g/kg,可降低肾功能衰竭和死亡率。,AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3,应用抗生素预防SBP的指征,既往有SBP史：一年中有2/3病人复发腹水总蛋白含量低:1.5mg/dL；在停用利尿剂至少2周并予以白蛋白扩容治疗后，血清肌酐无改善（降低值500mg/d，镜下血尿（2.5orhalvingofcreatinineclearance(CrCl)to1.5mg/dLorCrCl40ml/minAssociatedwithrefractoryascites（顽固性腹水）,Arroyoetal.,Hepatology1996;23:164,T,治疗,1.去除诱因：感染、出血、电解质紊乱、不当放腹水、利尿；2.避免使用肾损药物；3.输白蛋白（1g/Kg*d）;4.血管活性药：特利加压素；5.TIPS、肝移植。,肝性脑病,AASLD.Postgraduatecourse2009.,分期前驱期期以轻度情绪性格改变为主；昏迷前期期以意识错乱及行为失常为主，此期可出现扑击样震颠肌张力增高，病理反射阳性；昏睡期期以昏睡和严重神志错乱为主；昏迷期期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失反射消失，可闻及肝臭,TreatmentofHepaticEncephalopathy,IdentifyandtreatprecipitatingfactorInfectionGIhemorrhagePrerenalazotemiaSedativesConstipation乳果糖Lactulose(adjustto2-3bowelmovements/day)Proteinrestriction,short-term(ifatall),TREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHY,肝性脑病临床处理流程图,AASLD.Postgraduatecourse2009.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.,肝细胞性肝癌,筛查手段：AFP、B超若B超发现肿块：2cm给予另外1种检查治疗：根据肝癌的分期,AASLD.Postgraduatecourse2009.,针对病因的治疗,HBVDNA水平与肝硬化发展呈强相关,IloejeUH,etal.Gastroenterology,2006;130:678,随访年数,基线HBVDNA水平,累计肝硬化发生风险,1.01061.0-9.91051.0-9.9104300-9.9103300,0,2,4,6,8,10,12,0,4,8,12,20,28,36,44,52,治疗时间（周）,血清HBVDNA(pg/mL),0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,血清ALT(xULN),ALT,HBVDNA,n=30,n=19,Perrilloetal1999,终末期肝病应用LAM治疗的效果,胆红素(xULN),1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,0,4,8,12,20,28,36,44,52,治疗时间（周）,-10,-5,0,5,10,白蛋白(%变化),n=30,n=19,Perrilloetal1999,终末期肝病应用LAM治疗的效果,里程碑式的前瞻性研究：4006试验证实贺普丁可延缓肝硬化进展,3年内贺普丁组仅7.8%(34/436)出现疾病进展*，安慰剂组则17.7%(38/215)(P=0.001)出现疾病进展*，贺普丁治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了55,LiawYF,LeungN,GuanRetal.LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.,17.7%,7.8%,*疾病进展：Child-Pugh评分增加2分，BSP，肾功能不全，胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡,Liawetal.NEnglJMed.2004;351:1521-31.,患者比例（%）,安慰剂(n=215),拉米夫定(n=436),17.7%,8.8%,7.4%,7.8%,3.4%,3.9%,0,10,20,30,临床终点,ChildPugh增加,肝细胞性肝癌,长期抗病毒治疗肝硬化可延缓疾病进程、减少HCC发生,P=0.001,P=0.02,P=0.047,贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:降低并发症发生率,QiuBO,etal.ClinicalMedicine,2009