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文档简介

护理文书书写规范,1,2,1,内容,3,护理文书书写重要性,提高护理文件书写质量,护理文书书写常见问题,护理文书书写重要性,（一）体温单常见问题（二）护理记录常见问题,护理文书书写常见问题,2.体温单涂改、不规范,1.体温、大便、体重、血压、出入量、阳性皮试结果等漏填,（一）体温单常见问题,一般病人：每日测一次体温；新入院、手术后病人：每班测1次体温，连续测三天；手术病人术前一日：每班测1次体温；39以上者：每四小时测一次体温；37.5以上者：每四小时测一次体温；体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。38.5以上者画降温符号。,规范体温单填写,注意：1手术天数填写2013年3月4日xx省卫生厅印发贵州省护理文件书写规范（试行）中对手术后天数要求：手术日期用阿拉伯数，用红笔填写，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第2次手术，则将第1次手术天数做为分母，第2次手术的天数作为分子填写。,2呼吸填写用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟的呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应记录在上方。,3如要在体温单上表示转床，需用符号“”表示。4在体温单的楣栏均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位，收入院的新病人在书写床号时只写数字不写成9床。5对手术当天转入ICU的病人需在手术安全核查表里病人的去向在相对应ICU后面打“”,40-42之间的记录,1清宫术、诊刮术等小手术需要写在体温单上纵格内填写，每格一字。2转入和死亡病人需在体温单上纵格内填写，如转入时分（转入科室填写）、“死亡时分”。3阳性皮试需在体温单上纵格内填写，如,红笔填写,（二）护理记录常见问题,1未书写管道情况或管道已拔仍书写。2入院、术后、化疗等病人无坠床、跌倒的评分。3书写的首次记录和相应的时间不规范。4在护理记录的页码、日期和时间、管道护理项划双横线频繁出现。5护理记录涂改6化疗病人的尿量统计不规范,规范护理记录书写,接手术病人必须有一笔完整的生命体征（T、P、R、BP、意识、氧气、血氧饱和度)。护理记录首次书写记录（如右图）双横线划只能用在护理记录单里病情观察及措施，不得用于其他处（如页码、时间），每页不超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。化疗病人的尿量需要在07：00统计，并在体温单上表示出来。注意：1通过浅静脉化疗的病人需签化疗浅静脉同意书方可化疗。2对术前一天的病人需要对跌倒坠床风险评分。
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