强直性脊柱炎的诊断与治疗体会.ppt

,强直性脊柱炎的诊断与治疗体会,概述,强直性脊柱炎（以下简称AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为上行性的腰背疼痛，晨僵，腰部活动受限(夜间翻身困难)等，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。,概述,流行病学：多发于1040岁人群，发病高峰年龄为2030岁，40岁以后发病少见。男女比例约为：2.5:14.1:1，女性发病年龄较男性晚。患病率：美国为0.130.22，日本为0.050.2。近年来，我国在南方和北方对AS患病率的流行病学调查结果均为0.26，全国约有350万患者。,概述,病因：至今未明，目前一般认为是由于患者存在遗传易感因素，在某些环境因素触发下致病。病变部位：主要见于关节囊、肌腱、韧带的骨附着点和滑膜，虹膜和主动脉根也可出现炎症。病情缠绵难愈，目前尚无根治方法，,诊断目前应用较多的是1984年修订的纽约标准45：（1）临床标准：腰痛、晨僵持续3个月以上，活动改善，休息无缓解腰椎额状面和矢状面活动受限胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。（2）骶髂关节X线改变分期：0级：正常骶髂关节。级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。级：轻度骶髂关节炎（关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄）。级：中度骶髂关节炎（关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙明显变窄，骨质破坏明显）级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。诊断标准：具备双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎34级，加上临床标准3条中至少1条可确诊AS。,历代中医对AS的认识,“是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。”灵枢经脉“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”素问痹论,历代中医对AS的认识,“腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯，冷痹，缓弱疼重，若有腰痛挛脚重痹，急宜服独活寄生汤”唐.孙思邈备急千金要方首次将补肝肾方药应用于腰痛及痹证的治疗中,历代中医对AS的认识,“腰痛证旧有五辨，一曰阳虚不足，少阴肾衰；二曰风痹、风寒、湿著腰痛；三曰劳役伤肾；四曰坠堕损伤；五曰寝卧湿地。”明.张景岳景岳全书.腰痛“凡人之腰疼，皆脊梁处作疼，以实督脉主之。督脉者，即脊梁中之脊髓袋，下连命门穴处，为人之副肾脏，肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”近代张锡纯医学衷中参西录论腰疼治法,历代中医对AS的认识,焦树德认为将归在尪痹的“肾虚督寒”证中不全面，提出“大偻”这一中医新病名，指病情深重、脊柱弯曲、背俯的疾病。认为：,内：肾督阳虚,外：寒邪入侵,内外合邪，阳气不化，开阖不得，寒邪内盛。,影响筋骨的荣养淖泽，致脊柱严重佝偻,历代中医对AS的认识,陈纪藩认为：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。,先天肾气不足（遗传倾向、HLAB27）风寒湿邪诱发（消化道、呼吸道感染等）,正虚邪侵，邪恋损正,病程中阴阳偏胜、药食等易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等,筋挛骨损，关节畸变，腰背强直废用,“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”东汉张仲景金匮要略“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节，黄汗出，故曰历节。”东汉张仲景金匮要略“骨痹者，病在阴分也，真阴不足则邪气得留于其间。至虚之处，乃是留邪之所。”肾为先天之本，内寓元阴元阳，藏精生骨，今肾虚不足，阳气者不能温煦，阴精者失于濡养，故腰背既冷且痛。”明代张介宾类经,“督脉者贯脊属肾，夹脊抵腰中督脉为病，脊强反折。”素问逆调论中提到“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。病名曰骨痹，是人当挛节也。”素问骨空论“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”素问脉要精微论“督脉为病，脊强而厥。”督脉乃“循背而行于身后，为阳脉之总督”难经二十九难“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气相搏，故腰痛也。”诸病源候论腰背病诸候,“若有所堕坠，恶血在内不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”灵枢贼风“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”景岳全书风痹“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿痛或周身疼痛，总名曰痹证入于气管，痛必定流走；入于血管，痛无移处；如论虚弱，是因病而致虚，非因虚而致病。总滋阴，外受之邪，归于何处？总逐风寒、去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散，明此义，治痹证何难。”医林改错,“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”素问痹论“感于寒，则病人关节禁固，腰椎痛。”素问六元正纪大论“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”济生方痹篇,AS的病因病机,1、先天不足、肝肾亏虚2、肾督为病、脊强厥冷3、腰部外伤、督脉瘀滞4、卫外不固、外感六淫,AS的病因病机,总的病机为虚实错杂、寒热相兼。,内：诸虚不足,外：风寒湿热诸邪,病程中随阴阳偏胜、药食等影响，易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等新的病理因素,虚实错杂、寒热相兼,AS的辩证分型,1、风寒湿痹型症见：腰骶部冷痛或重着，疼痛剧烈，身重转侧不利，晨起尤甚，晨僵，屈伸不利，重着，遇寒疼痛加剧，得温或活动后减轻，纳少,口淡不渴，舌质淡苔薄白或白腻，脉沉细或沉紧。多见于强直性脊柱炎早、中期。,AS的辩证分型,2、风湿热痹型症见：腰部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜间尤甚、活动后减轻，或伴膝、踝关节肿痛灼热，身重，发热，口干口苦，胃纳差，小便黄赤，大便干结，舌红或暗红、苔黄腻，脉弦数或滑数。多见于强直性脊柱炎早、中期的急性活动期。,AS的辩证分型,3、痰瘀凝滞型症见：腰骶疼痛，日久不愈，腰背强直，活动受限，肢体沉重或麻木，舌暗红有瘀斑，苔白或微黄，脉弦涩。多见于强直性脊柱炎中、晚期。,AS的辩证分型,4、肝肾亏损型症见：腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩多见于强直性脊柱炎中、晚期。偏于阴虚者，潮热盗汗，咽干，小便黄，大便干少，舌红少苔，脉弦细数。偏于阳虚者，畏寒肢冷，夜尿频，舌淡胖，苔薄或腻，脉沉细。多见于强直性脊柱炎中、晚期。,AS的辩证分型,5、肾虚督寒型症见颈项前倾，胸椎后突严重佝偻，目难平视，腰膝酸软，晨僵，夜间疼痛，髋关节强直或半强直，舌体胖嫩，舌苔薄白，脉沉细数。多见于强直性脊柱炎后期。,AS的辩证分型,6、阴虚血热型症见骶髂关节疼痛剧烈，脊柱僵硬不适、转侧困难，伴低热盗汗、五心烦热、便干溲黄、舌质红、舌苔薄少、脉细数。多见于强直性脊柱炎活动期。,AS的辩证分型,7、阳虚寒凝血瘀型症见腰脊部疼痛，脊背僵硬，转侧、俯仰受限，畏寒怕冷、遇寒痛剧、得温痛减，舌质暗淡、舌苔薄白、脉沉弦涩。多见于强直性脊柱炎中晚期。,AS的经方治疗,1、风寒湿痹型治则：祛风散寒，除湿通络。方药：麻黄附子细辛汤或五苓散加味或乌头汤加减。2、风湿热痹型治则：祛风通络，清热除湿。方药：桂枝芍药知母汤合四妙散加减或白虎加人参汤加减。,AS的经方治疗,3、痰瘀凝滞型治则：活血化瘀。方药：桂枝茯苓丸或当归芍药散加减加减。4、肾虚督寒型:治则：温肾强督，祛寒通络。方药：肾气丸加减。,通痹灵片通痹灵片是由广州中医药大学首席教授陈纪藩教授根据多年的临床用药经验，以金匮要略中的桂枝芍药知母汤加减组方而制，原方去附子加制川乌、水牛角、玉竹、乳香、没药、制马钱子、蜈蚣组成。方中桂枝、麻黄、乌头、白术通阳宣痹，祛除表里内外之寒湿；防风祛风消肿；马钱子消肿止痛，散血热；白芍、知母、玉竹和阴清热，又防燥伤筋脉；水牛角清气血之热而不伤阴；蜈蚣性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能透骨搜风、剔络除邪；乳香、没药相须为用，能宣通脏腑，透达经络，活血化瘀，舒筋活络止痛；生姜、甘草和中调药。全方宣通并用，寒热共调，气血兼顾，阴阳相济，共奏祛风除湿、温肾通阳、滋阴清热、活血通络、化瘀止痛之效。,正清风痛宁正清风痛宁是从我国传统抗风湿中药青风藤中提取有效成分青藤碱，经现代工艺制成的纯中药制剂。实验表明：正清风痛宁对机体非特异性和特异性免疫具有双向调节作用.该药还可降低体内IL6水平，因强直性脊柱炎患者血清及滑膜液中IL一6水平升高，正清风痛宁对IL一6水平的影响，可能是其治疗本病的重要机理.,益肾蠲痹丸益肾蠲痹丸是全国著名老中医朱良春的经验效方，其选用熟地黄、淫羊藿、骨碎补补肝肾而扶正气；以乌梢蛇、白僵蚕、全蝎、露蜂房蠲痹通络，搜剔病邪，诸药相合，标本兼顾，共奏补肾培本，活血通络，蠲痹壮督，散瘀涤痰之效,雷公藤多甙雷公藤制剂为我国疗效肯定的、独特的抗风湿药，初步研究证明，本品既有抗炎作用，又有免疫抑制作用，对淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞均有影响。,其它疗法,1、针法2、灸法3、穴位埋线4、蜂针5、穴位埋线6、刮痧、拔罐7、挑治法8、中药熏蒸9、重刺络放血10、X光、CT引导下骶髂关节腔内注射治疗,临证体会,1、早期诊断AS的早期诊断、早期治疗对疾病的转归有重要意义。青、壮年，特别是男性，若经常腰痛，或脊背痛，休息后症状加重，活动后症状减轻，或单侧膝关节、踝关节、足跟部肿痛，应高度怀疑本病可能，务必到尽早做骶髂关节、腰椎的影像学及相关实验室生化检查。,临证体会,2、祛湿尤为重要由于岭南地区气候炎热潮湿，风湿热痹阻型在临床上在早、中期最为多见。阳盛邪实，邪正相争激烈，此期是疾病进展时期，直接影响着AS的发展和预后。风寒湿热邪是导致AS不可缺少的因素，湿邪留恋往往可见于本病整个病理过程，使病情缠绵难愈，故除湿为早、中期治疗之第一要务。治宜清热化湿，通络止痛，方用四妙散加味。,临证体会,3、活血化瘀当贯穿始终瘀血是AS的病理产物，又是内生的致病因素。不论何种证型，均存在不同程度的瘀血。尽管不同时期病机不同，但活血化瘀通络应贯穿治疗始终。在本病治疗过程中，使用活血药有两方面的意义：、病轻病程短，瘀尚未形成者，意在活血行血，使局部气血流通；、病久瘀血已成者，意在活血逐瘀，祛瘀生新。,临证体会,4、用药当顾护脾胃AS患者长期服用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂或激素,损伤脾胃；又由于AS患者中湿热痹阻型居多，常服用清热解毒类药物，大多苦寒败胃之弊。脾胃功能的强弱与AS的疗效、转归和预后有密切关系，所谓“五脏六腑皆禀气于胃”，在AS的治疗中，维护中气，调补脾胃非常重要。,临证体会,5、注重功能锻炼“动则生阳”，阳气是人体生命的动力，多一分阳气，则多一分生机。坚持长期运动，就能不断“生阳”，不断地提高抵抗疾病的能力，有利于疾病的痊愈，脊柱的修复。药物治疗的同时，注重功能锻炼,及早进行活动锻炼，是保持患者良好功能的重要手段之一，所以常叮嘱病人坚持游泳、仰卧起坐、扩胸运动。,临证体会,6、重视心理治疗由于AS是慢性进展性风湿性疾病，病情常渐渐加重，这给患者心理带来沉重负担，甚至失去治疗的信心，甚至放弃治疗。因此，给病人心理安慰，认真解释病情，对其生活给予指导，教会病人功能锻炼的方法，增加病人战胜疾病的信心。,谢谢！,现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”（高血压心脏病糖尿病）或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，（传染病丙肝乙肝甲肝）形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）华中科技大学、郑州大学等学校。（肺血液血小板红血球白血球）中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的（传染病丙肝乙肝甲肝）一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。（肺炎青霉素肝炎）在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、（高血压心脏病糖尿病）耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）健康和民族繁衍做出了巨大贡献。（肺血液血小板红血球白血球）西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，（高血压心脏病糖尿病）中医长期停滞不前、（高血压心脏病糖尿病）疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车（肺血液血小板红血球白血球），风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。（肺炎青霉素肝炎）故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。（高血压心脏病糖尿病）至于（传染病丙肝乙肝甲肝）循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中（肺血液血小板红血球白血球）西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、（高血压心脏病糖尿病）发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，（传染病丙肝乙肝甲肝）从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特（高血压心脏病糖尿病）的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。（肺血液血小板红血球白血球）西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，（传染病丙肝乙肝甲肝）在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，（肺炎青霉素肝炎）一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，（高血压心脏病糖尿病）风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。（肺血液血小板红血球白血球）至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤（传染病丙肝乙肝甲肝）会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。（高血压心脏病糖尿病）人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、（肺炎青霉素肝炎）薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化（传染病丙肝乙肝甲肝）以及宇宙间的一切反常现象，（肺血液血小板红血球白血球）心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。（高血压心脏病糖尿病）故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）医学教材（肺血液血小板红血球白血球）东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。（肺炎青霉素肝炎）在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，（传染病丙肝乙肝甲肝）就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，（肺血液血小板红血球白血球）写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，（高血压心脏病糖尿病）罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，（肺血液血小板红血球白血球）现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论（传染病丙肝乙肝甲肝）具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的（肺血液血小板红血球白血球）发展影响深远。（肺炎青霉素肝炎）（高血压心脏病糖尿病）编辑本段东西方医学差异中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其基本理论各成体系并有根本差异。（肺血液血小板红血球白血球）中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差别。从理论上讲，（高血压心脏病糖尿病）中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用”曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，（肺血液血小板红血球白血球）“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，（传染病丙肝乙肝甲肝）以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功”，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）古代(经典)中医史中国的中医学起源于三皇五帝时期，（肺血液血小板红血球白血球）相传伏羲发明了针灸并尝试草药。在公元前3000多年，中国的轩辕黄帝写下了人类第一部医学著作祝由科，后世人在这部医药著作的基础上不断增补删改，（高血压心脏病糖尿病）逐渐形成了后来的黄帝内经和黄帝外经，并由祝由科里将纯粹的医药分离了出来，形成了后来的中医学。（肺血液血小板红血球白血球）而其中的黄帝内经则在世界上第一个提出了“不治已病治未病”这一防病养生保健康的预防医学观点。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）轩辕黄帝早在周代(公元前1046年公元前（传染病丙肝乙肝甲肝）771年)就建立了世界上第一个医院和医疗制度，周代的医疗机构设有医师、上士、下士、府（管药库）、史（管记录）、徒若干人。（肺血液血小板红血球白血球）下面又分食医（管饮食卫库）、疾医（内科）、疡医（外科）、兽医四种，这是世界上最早的医学分科。医师总管医药行政，并在年终对医生进行考核；（肺炎青霉素肝炎）周礼记载“岁冬则稽其事，以制其食”，就是说，医生每年都要（传染病丙肝乙肝甲肝）通过年终考核增减俸禄。当时的患者已经分科治疗，而且建立病历。“死终则各书其所以，（高血压心脏病糖尿病）而入于医师”，规定在死者病历上要写明死因，（肺血液血小板红血球白血球）然后送交医师存档，以便总结医疗经验，提高医疗技术。这也是世界上最早的病历制度。（肺炎青霉素肝炎）在春秋战国（公元前770年前221年）时期名医辈出，秦国有名医医缓，齐国有长桑和他的徒弟扁鹊。扁鹊发明了中医独特的辨证论治，并总结为“四诊”方法，即“望、闻、问、切”。扁鹊看病行医有“六不治”原则：（肺血液血小板红血球白血球）一是依仗权势，骄横跋扈的人（传染病丙肝乙肝甲肝）不治；二是贪图钱财，不顾性命者不治；三是暴饮暴食，饮食无常者不治；四是病深不早求医者不治；五是身体虚弱不能服药者不治；六是相信巫术不相信医道者不治。后世则尊称他为神医扁鹊。春秋战国时流行的主要医学著作有黄帝内经、（肺血液血小板红血球白血球）黄帝外经、扁鹊内经、扁鹊外经、白氏内经、白氏外经和旁篇这七本，合成（高血压心脏病糖尿病）“七经”。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）在秦朝（公元前221年公元前207年）出现了世界上最早的专门法医令史。（肺血液血小板红血球白血球）秦律规定，死因不明的案件原则上都要进行尸体检验，司法官如果违法不进行检验，将受到（传染病丙肝乙肝甲肝）处罚。秦代的封诊式对法医鉴定的方法、程序等有较为详细的记载。在人命案件中，（高血压心脏病糖尿病）鉴定检验的主要内容有尸体的位置、创伤的部位、数量、方向以及大小等。令史检验完成之后，（肺血液血小板红血球白血球）必须提交书面报告，称为“爰书”，是世界上最早的法医鉴定和现场勘察报告。秦代还在世界上第一个建立传染病医院“疠迁所”，并制定了最早的治疗传染病的隔离制度。据1975年湖北省云梦睡虎地出土秦简中记载：当时规定，凡经医生在给病人检查后发现有鼻梁塌陷、（肺血液血小板红血球白血球）手上无汗毛、声音沙哑、（传染病丙肝乙肝甲肝）刺激鼻腔不打喷嚏等症状者，一律送至疠迁所隔离治疗。这说明中国古代对传染性疾病的治疗措施，很早就已经是得力有效的。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）到了西汉时期(公元前202年（高血压心脏病糖尿病）公元8年)，（传染病丙肝乙肝甲肝）中医的阴阳五行理论已经非常完备，名医则有太仓公淳于意和公乘阳庆。东汉出现了著名医学家张仲景和华佗。（肺血液血小板红血球白血球）张仲景完善了中医的辨证理论，他还是世界上第一个临床医学大师，被尊称为医圣。（肺炎青霉素肝炎）他著有伤寒论疗妇人方、黄素方、口齿论、平病方等等医书，最终流传下来（肺血液血小板红血球白血球）的医书被并被后人编纂为伤寒杂病论（高血压心脏病糖尿病）和金匮要略（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）近代、现代医学史近代的医学（肺血液血小板红血球白血球）西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16世纪、17世纪、18世纪和19世纪的欧洲医学。（肺炎青霉素肝炎）16世纪封建社会后期，手工业和商业发展，手工工厂出现，生产力的增长也促进对新市场的寻找。1492年哥伦布发现新大陆,1497年达伽马发现好望角,15191522（传染病丙肝乙肝甲肝）（高血压心脏病糖尿病）年麦哲伦环绕世界一周。许多药物（如鸦片、（肺血液血小板红血球白血球）樟脑、松香），由东方传入欧洲，美洲发现后，欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。由于资本主义的兴起，首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特点是敢于向教会（传染病丙肝乙肝甲肝）思想挑战，反对宗教迷信的束缚。他们的口号是：“我是人，人的一切我应该了解”，以此来反对神学的统治。他们一方面传播新文化,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期（肺血液血小板红血球白血球）称为“文艺复兴”。1543年哥白尼出版天体运行论，是科学史上文艺复兴的开始。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）医学革命。文艺复兴运动中，怀疑教条、反对权威之风兴起。于是，医界也产生了一场以帕拉切尔苏斯（高血压心脏病糖尿病）(14931541)为代表的医学革命。中世纪的医学校中,（肺血液血小板红血球白血球）主要讲阿维森纳的医典,以及加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科，一切墨守成规，毫无生气。文艺复兴（传染病丙肝乙肝甲肝）的狂潮，很快就波及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流行的德语写书和讲演，使医学易为大众所接受，这是一件伟大的改革。他重视实践，反对烦琐的经院哲学，反对中世纪顽固的传统和权威观念，（肺血液血小板红血球白血球）他说：“没有科学和经验，谁也不能成为医生。我的著作不是引证古代权威的著作，（高血压心脏病糖尿病）而是靠最大的教师经验写成的”。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争，公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。（肺炎青霉素肝炎）细胞病理学。19世纪初细胞学说提出，到（肺血液血小板红血球白血球）19世纪中叶德国病理学家R.菲尔肖倡导细胞病理学，将疾病研究深入到细胞层次。他学说的（传染病丙肝乙肝甲肝）基本原理包括：细胞来自细胞；机体是细胞的总和；疾病可用细胞病理来说明。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）细菌学的建立。19世纪中叶，由于发酵工业的需要，由于物理学、化学的进步和显微镜的改进，细菌学诞生了。（肺血液血小板红血球白血球）现代科学技术，不是单单研究一个个事物，一个个现象，而是研究事物、现象的变化发展过程，研究事物相互之间的关系。由“整理材料”的科学，发展成为严密综合起来的体系。近代医学经历了1617世纪的奠基，18世纪的系统分类，（高血压心脏病糖尿病）19世纪的大发展，到20世纪与现代科学技术紧密结合，发展为现代医学。20（肺