危重患者的护理.ppt

危重患者的护理,肝胆胰外科,目录,一、危重患者概述,哪些是危重患者？,病情严重，随时可能发生生命危险的病人,一、危重患者,病情变化急骤潜在生命危险大致病原因不清,危重病特点？,一、危重患者概述,一、危重患者,潜在问题,心跳呼吸骤停坠床、烫伤意外拔管压疮误吸和/或窒息,一、危重患者概述,一、危重患者,患者可能转危为安,发现抢救及时护理得当-,发现抢救不及时护理不当-,患者可发生生命危险,一、危重患者概述,一、危重患者,因此危重患者的护理是非常重要而严肃的工作！是争分夺秒的战斗！,一、危重患者概述,二、护理评判性思维,如何发现病情突变-评判性思维的应用,患者病情极少会出现突然恶化即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。,二、护理评判性思维,二、护理评判性思维,不少病情突变-源于我们的疏忽,1、一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹。2、要为不典型表现寻找合理的解释。3、当我们的诊断不能解释患者的临床表现，或治疗效果不佳。要重新审视我们的治疗及护理措施评判性思维,二、护理评判性思维,不少人和单位等待事故的发生,少见事件似乎没有趋势事情发生之前无法看到我们在“安全”方面已经很努力了但是依然你做的怎么样？,二、评判性思维,差错事故发生的瑞士奶酪理论,一些事件的组合引起了事故,二、评判性思维,追本溯源-可能存在的问题,基本理论不牢观察不到位轻视病情麻痹、麻木、熟视无睹盲目的轻信人员配置不够，“我很忙”“传声筒、呼叫铃”,二、评判性思维,为什么需要评判性思维,患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。,二、护理评判性思维,评判性思维的概念,运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性。判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面反思：推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力决策：“相信什么”和“做什么”,二、护理评判性思维,提高护士的评判性思维目的,即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”。,三、危重患者的护理,危重症病人的观察要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。,T：体温temperatureP：脉搏pulseR：呼吸respirationBp：血压bloodpressure,C：神志consciousnessA：瞳孔appleofoneseyeU：尿量urineS：皮肤粘膜skin&membrane,三、危重患者的护理,体温（bodytemperature）,正常范围体温低于35或突然升高达40以上如何正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度什么时候需要处理？,三、危重患者的护理,发热可分为,吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽,三、危重患者的护理,脉搏（pulse）,脉率成人为60100次/分脉律正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小,三、危重患者的护理,异常脉搏,频率异常：速脉、缓脉节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌脉搏强弱异常：洪脉、丝脉紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性,三、危重患者的护理,呼吸（respiration）,正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则观察胸廓起伏的情况注意频率、深度和节律呼吸困难需要慎重处置,三、危重患者的护理,异常呼吸的观察,1、频率异常,2、节律异常,3、深度异常,4、声音异常,三、危重患者的护理,呼吸困难的观察,1、吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等2、呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿3、混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液,三、危重患者的护理,血压（Bloodpressure）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆无创血压有“正常化趋势”警惕交感兴奋所致的血压“正常”,三、危重患者的护理,血压临床观察,影响血压增高干扰因素：1、呕吐、舌后坠时气道受阻2、尿滁留而导致的膀胱内压上升3、兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换4、袖带：宽度，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低；缠绕，过紧测得数偏低，过松测得数偏高,排除以上因素血压仍高为病情因素！,三、危重患者的护理,脉搏血氧饱和度（SpO2）,SpO2（pulseoxygensaturation）即脉搏氧饱和度，测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度,监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同，既不能盲目相信，也不可全然不顾,三、危重患者的护理,意识(C),正常人,意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚,意识障碍,1、凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。2、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障碍的程度,一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷,三、危重患者的护理,三、危重患者的护理,三、危重患者的护理,瞳孔(A),正常瞳孔直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏观察项目：大小、对称性、对光反射、形状异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成5mm瞳孔散大,32,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,三、危重患者的护理,瞳孔(A),三、危重患者的护理,尿量（U）,正常尿液呈淡黄色、澄清、透明比重为1.0151.025PH值为57，呈弱酸性正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味正常30ml/h17ml/h称为少尿100ml/24h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭,三、危重患者的护理,中心静脉压监测,中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）：中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O。是监测循环系统功能的重要指标之一，可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化。对指导扩容，避免输液过量和不足以及指导利尿药的应用等都具有重要的参考意义,三、危重患者的护理,CVP与BP变化的关系及处理,三、危重患者的护理,休克指数,休克指数心率/收缩压的比值休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,三、危重患