宫颈机能不全ppt课件

。郑州大学第五附属医院宫颈机能不全，宫颈机能不全的定义。宫颈机能不全也称为宫颈口内闭锁和宫颈松弛。它是指由于解剖或功能缺陷而导致宫颈无法维持妊娠至足月，且无子宫收缩。典型的临床表现是妊娠中晚期无痛性宫颈扩张，伴随着进入阴道的孕囊膨出，接着是未成熟胎儿的分娩。宫颈机能不全的病因是宫颈内口没有真正的括约肌，主要由上皮、腺体、结缔组织和平滑肌组成，其中结缔组织占85%，平滑肌占15%。结缔组织主要由弹性强的胶原纤维组成，作为妊娠宫颈的括约肌。宫颈机能不全的病因，即先天性宫颈发育不良，主要是由于构成宫颈的胶原纤维减少，妊娠中期子宫峡部的延伸和扩张形成子宫的下段，由于羊膜囊和胎儿重力导致宫颈逐渐缩短，宫颈扩大而无腹痛，以及随后的晚期流产和早产。宫颈机能不全的病因，手术创伤可见于分娩引起的宫颈裂伤，宫颈扩张过快，宫颈锥切或LEEP手术导致宫颈包容功能的完整性受损。宫颈机能不全是否由锥切后引起与锥切后宫颈管的长度有关。此外，孕妇胎儿的雌激素暴露和穆勒管畸形也是宫颈机能不全的高危因素。宫颈机能不全的主要表现是早产和中晚期反复流产。复发性流产的发生率为8% 15%。宫颈机能不全引起的早产约占全部妊娠的0.05% 1.8%，其中约20%发生在妊娠13 27周。宫颈机能不全的诊断主要基于妊娠中期反复自然流产和早产的病史，以及通过阴性b超测量宫颈内部开口的宽度和长度。然而，子宫输卵管造影术和非妊娠宫颈扩张器探查宫颈内口宽度尚未得到严格的科学验证。病史，有明确的宫颈损伤史或妊娠中期反复自然流产史，流产发生在同一孕周，且无明显腹痛和子宫收缩，且产程进展迅速。发病前，患者通常只感到盆腔压力和粘液分泌增加。在临床上，可以看出一些患者在怀孕中期曾多次自然流产或早产，但当他们仔细询问病史时，他们通常首先出现胎膜早破，随后在几个小时甚至几天后出现经常性腹痛。有些病人需要催产素来诱发子宫收缩。这种病人不能根据宫颈机能不全来治疗。体检发现陈旧性宫颈裂伤，宫颈阴道段短，宫口扩大，有时羊膜囊从宫颈口突出。这些体征对于诊断宫颈机能不全是不必要的。在非妊娠期间，使用8号宫颈扩张器探查宫颈内口无阻力。子宫输卵管造影术显示宫颈管在宫颈内口处的宽度大于0.6厘米，但这些方法经严格检验无效，应结合病史和超声检查。目前，超声检查和经阴道超声是相对可靠的诊断方法。正常妊娠14-30周的宫颈长度为35-40毫米，第10百分位为25毫米。妊娠前30周的宫颈长度稳定。在妊娠晚期，子宫颈逐渐变短。另据报道，宫颈长度在14-28周时为4 . 161 . 02厘米，在28-40周时为3 . 231 . 16厘米。怀孕的次数似乎并不影响子宫颈的长度。几乎所有的孕妇，早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于18 22周。因此，无论是否有典型病史，测量宫颈长度的时间应沿宫颈管测量内、外宫颈长度，宫颈管闭合部分长度测量3次，最短数据以毫米为单位记录，宫颈长度和漏斗变化用眼底压力记录15秒。“T、Y、V、U”四种字体描述了b超下宫颈管的变化。如果宫颈管关闭，只需要测量宫颈长度。当宫颈管弯曲时，可以使用轨迹法或添加两条直线的方法。缩短的子宫颈大部分是直的。宫颈弯曲通常意味着cl 25毫米。根据超声检查，高危病例25% 33%的内部开口是开放的，即宫颈管上端明显分离，导致楔形间隙形成漏斗。测量颈部开口的长度(漏斗长度)和内部开口的直径(漏斗宽度)。计算漏斗%=漏斗长度/(漏斗长度宫颈闭合长度)。在妊娠中期，b超内部开口宽度大于15毫米，漏斗率 25% 25%与早产的发生明显相关。需要注意的是，5%患者的宫颈长度可在检查后5 10分钟内发生变化，宫颈管上方的漏斗可出现或消失。在对子宫底部加压后，5%的病例会出现宫颈缩短。应该记录最短的宫颈长度。宫颈机能不全的高危因素很多，但当宫颈长度不符合诊断标准时，宫颈应力试验可用于观察宫颈底部加压或孕妇站立一段时间后宫颈结构的变化。如果宫颈显著缩短或宫颈内部开口呈漏斗状，则宫颈机能不全的可能性很高。这有助于早期诊断。在无高危因素的孕妇中，胎膜早破25 mm的早产发生率为4%，胎膜早破的阳性预测值为18%。对于低风险的孕妇，连续超声宫颈筛查不应作为常规检查。即使对于高危患者，妊娠早期或中期宫颈长度也是正常的，在妊娠10-14周期间，只有5%的宫颈长度小于25毫米。在有高危因素的孕妇中，发现宫颈缩短的胎龄越早，早产的风险越大，14 18周时cl 25 mm，35周时70%。19 24周Cl 35mm，高危单胎或双胎早产的风险仅为4%。1955年，印度孟买的希罗达用病人大腿的阔筋膜缝合子宫颈。在经典的描述中，剖腹产是在不拆线的情况下进行的。1957年，澳大利亚的麦克唐纳提出了一种更简单的颈部压迫技术。Shirodkar的手术方法是在阴道的前穹窿和后穹窿上做一个小的横向切口，用缝针穿过前穹窿切口两侧的阴道粘膜，穿过后穹窿切口两侧，打结，然后缝合阴道粘膜切口。改良的希罗达法是在不切割后壁的情况下切割子宫颈和阴道前壁的粘膜。环缝按左后左前右前右后的顺序完成，打结系在子宫颈和阴道后面。阴道粘膜连续缝合和切开。目前，我们大多数人采用不切开阴道粘膜的U形缝合方法。缝合：只需要2针。在宫颈和阴道粘膜的交界处，从11点钟开始插入针头，7点钟插入针头，并套一根橡胶管。针在5点插入，针在1点插入，外套0.5 1cm的橡胶管(可使用橡胶导管，管的长度根据手术时宫颈阴道段的宽度确定)，以防止丝线嵌入宫颈组织。麦当劳的规则是，在子宫颈和阴道的交界处，至少应进入子宫肌层深度的2/3，但不能穿透粘膜。4 5针应绕宫颈环形缝合，避开血管如果妊娠30周前宫颈长度小于25毫米，可以使用(如果羊膜囊在宫颈可见，但在宫颈没有明显扩张，则不禁止使用)。首先，用无菌扩张器检查宫颈，选择合适大小的子宫垫，用阴道拭子进行分泌物细菌培养和敏感性试验。如果没有异常，将子宫垫放在尽可能高的子宫颈周围。如果短期观察期间没有不适和阴道出血，可以出院，然后定期随访。如有胎膜早破、宫缩、阴道出血或明显不适时取出，在34 36周取出子宫。抗生素的应用取决于阴道拭子培养是否呈阳性。的禁忌症是子宫收缩、胎膜早破、孕妇发热、CRP升高、白细胞 15109/l、异常阴道分泌物和下列情况下的出血。根据手术时机，宫颈环扎术可分为1、电环扎术、2、紧急宫颈环扎术)3和紧急宫颈环扎术。选择性宫颈环扎术、妊娠前预防性宫颈环扎术和早孕已明确诊断，宫颈未发生变化。2003年，ACOG建议5 333，603中期妊娠不明原因流产或早产，建议在13-16周进行预防性环扎术。循证医学证据不支持妊娠晚期流产或早产的预防性环扎术。建议阴道超声监测宫颈长度。宫颈环扎术不能预防113名宫颈长度小于25毫米或漏斗率大于25%的非入选妇女的早产。宫颈环扎术并不能改善无高危早产史且宫颈缩短和漏斗形成的妇女的妊娠结局。紧急宫颈环扎术，宫颈变化包括颈管缩短或漏斗形成。由于早产的高危因素或非特异性症状，如背痛、子宫收缩、阴道滴血或粘稠分泌物，这些妇女通常要接受超声波检查。当子宫开口较大且胎膜肿胀时，紧急宫颈环扎术是可行的，但不应有子宫收缩或收缩已被有效抑制。王思然等人6报道了一项为期16至27周的99例紧急宫颈环扎术的回顾性队列研究。纳入标准为33，360例单胎，胎膜完整，子宫开口4 cm，宫颈检查基于双合针，有或无超声检查。75例无羊膜囊膨出，24例有漏斗形成及羊膜囊突入阴道。两组孕周分别延长(14.36.5wvs9.34.8w，p=0.007)，平均分娩孕龄为(34.64.6wvs29.53.2w，p=0.001)。紧急宫颈环扎术对于妊娠中期的宫颈机能不全有良好的新生儿结局，即使羊膜囊膨出。术前准备和术后处理，宫颈环扎术只是宫颈机能不全的治疗措施之一。充分的术前准备和完善的术后管理非常重要。一旦确诊为宫颈机能不全，应告知患者卧床休息。如果子宫开口较大，甚至伴有羊膜囊脱垂，患者应绝对卧床，必要时抬高床尾。保持排便通畅，防止呼吸困难和劳累。术前除常规检查如血常规、尿常规、凝血功能、病毒系列、心电图等外。应完成超声检查和宫颈分泌物检查，必要时应进行胎儿羊水染色体检查。阴道和宫颈炎症应首先治疗。良好的阴道清洁度和宫颈无出血性分泌物是手术成功的必要条件。手术后，病人必须绝对卧床休息，必要时，应抬高床的尾部以抬高病人的臀部。住院期间保持外阴清洁，每天擦洗会阴两次。每天检查会阴垫，术后7天阴道检查是否仍有较多分泌物或血性分泌物，对于缝合部位分泌物较多者给予碘伏擦洗，必要时应用栓剂。直到阴道分泌物正常。不允许进行增加腹部压力的活动和体力劳动。导管插入持续24小时。第一，少吃残渣食物如有胎膜早破、子宫收缩、阴道出血和感染迹象，应及时拆线。宫颈环扎术是一种侵入性治疗方法，可能会导致术后出血、感染和胎膜早破。难产、宫颈撕裂和产后出血也可能发生在分娩过程中。因此，必须严格控制手术指征，加强手术前后的管理。绒毛膜炎、胎膜早破、胎儿畸形、胎儿宫内死亡和活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌。前置胎盘和胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌。杨红岩，女，33岁。他入院时主诉是“b超显示绝经94天，宫颈扩张12天”。自诉通常有40天的月经周期，数量适中。2009年10月1日，绝经后40天尿妊娠试验最后一次月经呈阳性，绝经后2月出现早孕反应。妊娠早期没有感冒、发烧、药物治疗和阴道出血的病史。胎儿没有活动。我院12天前进行的彩色多普勒超声检查显示宫内妊娠12周零3天，宫颈机能不全。建议怀孕14周后住院。最近没有腹痛或阴道出血。今天去看医生。门诊患者因“宫内妊娠14周零3天内宫颈机能不全”入院。发病后，一般情况正常，精神饮食正常，大小便不变，体重不变。身体健康正常，无慢性病史，无肝炎、结核病和创伤手术史，无药物过敏和输血史，妊娠8 0。从2001年1月至2008年，有7例2-6岁的流产，无产后出血或感染史。体检：体温37.1，呼吸21次/分钟，脉搏82次/分钟，血压120/80毫微克，头脑清晰，精神好，体检配合。头部无畸形，耳鼻正常，嘴唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿胀，颈部及气管中部柔软。胸腔没有变形，两肺的呼吸声清晰，没有干湿罗音。心率正常且有规律。在每个瓣膜的听诊区没有听到病理性杂音。腹部稍大，肝脾不沾，无反弹性疼痛和肌肉紧张。子宫底部位于脐下2指处，子宫不柔软，子宫松弛良好，胎心140次/分钟，活动迟钝为阴性，肠鸣音3-4次/分钟。脊柱和四肢无畸形，运动良好，双下肢无水肿。妇科检查：外阴：女性阴毛分布，已婚，不育。阴道：光滑，有两个手指和一点褐色分泌物。宫颈：光滑，外口不开。子宫体：前位，形状规则，如妊娠第3个月的大小，质地中等柔软，无压痛。附件：双附件区无明显肿块和压痛。辅助检查：1。彩色多普勒超声(2009年12月23日)显示宫内妊娠，符合头位12周零3天；宫颈扩张