儿科案例---川崎病

2020/6/3，1，川崎病，2020/6/3，2，前沿综述，定义，流行病学，临床表现，诊断和治疗，随访，注意事项，病因学，前景，2020/6/3，疾病概述，也称为皮肤粘膜淋巴结综合征(MCLS)，是一种急性发热性发疹性疾病，主要发生在5岁以下的儿童，表现为系统性血管炎综合征。心血管损害是影响预后的最重要因素，也是儿童缺血性心脏病的主要原因。川崎病，2020年6月3日。4、1967年日本医生川崎病首次报道，川崎病，2020/6/3，5，流行病学：不同国家和地区的发病率，日本(2007): 184.6/100，000韩国(2000-04):73.7-95.5/100，000台湾333669/100，100香港(2007):53/100，000北京(2000-04):40.9-55.1，6，发病率，2020/6/3，7、流行病学发病率有年差异，平均3年显示一个流行年份。发病高峰在3月至5月。该疾病可复发，复发率为6.89/1000人-年，这在首次发病后一年内更为常见。近年来，一系列统计数据表明，复发性病例的心血管损害发生率明显高于非复发性病例。2020年6月3日。8、川崎病男性多于女性，男女比例约为1.5: 1，其中大部分是婴儿，80%在5岁以下，发病高峰在1-2岁。川崎病的发病率有一定的种族差异。2000年在美国进行的一项多中心研究表明，亚太族裔群体的发病率在5岁以下儿童中最高，为325/10万。白色是最低的。流行病学，2020/6/3，9、病因，这种疾病的病因尚未完全确定。大量流行病学和临床观察发现，川崎病具有区域性流行、明显季节性、疾病自身局限性、婴儿发病率高、成人罕见等特点。大多数学者认为该病与感染有关，这高度表明KD是自然环境中常见的微生物。由高度激活的免疫系统引起的血管炎损害已被公认。2020/6/3，10，川崎病，病因：感染因素？免疫因素？环境因素？化学因素？自身免疫性疾病！自身免疫性疾病！1.目前还不清楚。它与以下因素：a有关。感染：多种病原体(如细菌、病毒、支原体、真菌等。)可能是造成的，但没有直接证据证明这一点。免疫激活和细胞因子：介导的免疫反应或自身免疫反应，引起细胞因子分泌增加、血管内皮细胞活化、血管内皮功能障碍和间质金属蛋白酶(MMPs)异常表达，引起血管壁损伤。遗传背景：有易感人群。因为KD在亚洲人群中的发病率明显高于白人人群。家庭发病率为1%，双胞胎发病率为13%。2020/6/3，12，发病机理假说，1。超抗原发病机理理论，2。细菌热休克蛋白作用理论，2020/6/3，13岁。虽然目前尚未发现直接致病微生物，但许多研究者认为KD是近年来超抗原介导的微生物毒素引起的免疫血管炎综合征。超抗原：一些细菌产品能激活高比例的T细胞，这种物质被称为超抗原，因为它有很强的激活能力。主要包括葡萄球菌肠毒素、中毒性休克综合征毒素、表皮松解毒素、链球菌外毒素和小肠结肠炎耶尔森菌膜蛋白。1。超抗原发病机理理论，2020/6/3，十四、川崎病血管炎损伤引起的免疫系统异常激活应遵循以下两个步骤：(1)对这一假说的最新研究提出：(2)微生物毒素超抗原引起循环中TCR2V诱导的T细胞多克隆激活，而自身反应性T细胞在由超抗原激活的T细胞循环池中表达靶器官(血管组织)的归巢受体。这些表达归巢受体的自身反应性T细胞通过一种特殊机制渗入血管壁，识别血管组织中的自体抗原，触发细胞和分子炎症反应的级联事件，并导致免疫血管炎的发生。2020/6/3，15，研究发现川崎病患儿对结核菌素试验和纯化蛋白衍生物过敏一些学者认为川崎病患儿在发病前可能有细菌感染过程。这种外源细菌HSP65具有与人类同源热休克蛋白63相同的抗原决定簇。预感染后，交叉抗原刺激导致免疫稳态机制的错误调节，使靶向热休克蛋白63的T细胞以血管组织为靶器官，造成广泛的血管免疫损伤。2。细菌热休克蛋白作用理论，2020/6/3，16，病理生理学：血管周围炎症，动脉内膜炎，全层血管炎，增生性血栓扩张，川崎病，2020/6/3，17，川崎病病程(非常重要)，2020/6/3，18，病理阶段，第一阶段(急性期)，第二阶段(亚急性期)，第三阶段(恢复期)，第四阶段(后遗症期)，几个月到几年，血栓形成，阻塞动脉的再通，约1-9天，大、中、小血管炎和血管周围炎症，血细胞浸润和水肿，约10-21天，主要影响中动脉、弹性纤维和肌层的破裂和坏死，血栓形成，约28-31天，中动脉肉芽肿，2020/6/3，19，冠状动脉病变：川崎病，2020/6/3，20，冠状动脉疾病：川崎病，2020/6/3，21，病理损害范围：皮肤，粘膜，心脏，肾脏，肝脏，脑，肺，川崎病，2020/6/3，22岁，年龄，性别，1。发烧2。多型红斑3。周围肢体变化4。眼结膜充血。颈部淋巴结(1.5厘米)，5岁以下男性多于女性，临床表现，临床表现，2020/6/3，23，100%患者在39至少5天。少数患者3周或9毫米CAA最终出现狭窄。右冠状动脉15毫米，30毫米，大部分狭窄。冠状动脉损伤，2020年6月3日。36，6。70%的患者颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大持续约10天，在发病后1-2天出现。超过1.5厘米的颈部淋巴结肿大发生在单侧，压痛不明显，下颌下腺偶尔出现弥漫性肿胀，并可能被误诊为“腮腺炎”。2020/6/3，37，7。多器官侵犯。消化系统：1/3-1/4急性泌尿系统：1/3急性骨骼肌系统：1/3急性和亚急性中枢神经系统333615%急性心血管系统：1/2急性和亚急性阶段，2020年6月3日。38岁，发热皮疹，眼睛，红嘴，口干，口干，淋巴肿胀，手足硬皮病后皮肤川崎病2020/6/3，39，实验室检查：白细胞增多症，血小板增多症，红细胞沉降率，C反应蛋白，外周血检查，辅助检查，2020/6/3，40岁，实验室检查：球形囊珠，超声心动图，冠状动脉改变，2020/6/3，41，心脏并发症：冠状动脉瘤，1。定义：1.52乘以2。发病率：20% 30% 3。打字：0小号、中号和大号4。时间：亚急性第5阶段。破坏：0突然破裂死亡，2020/6/3，42，冠状动脉病变：2020/6/3，43，冠状动脉病变：2020/6/3，2020/6/3，2020/6/3，2020/6/3，2020/6/4，2020/6/3，2020/6/3，2020/6/3，2020/6/3，2020/6/3，2020/6/3，2020/6/3，2020/6/3，2020/6/3，2020/6/3，46，非典型川崎病特征：持续发热伴有原因不明的“过敏性”颈部淋巴结肿大仅位于胸锁乳突肌前边缘，卡介苗接种部位有红色结节，肛周潮红，脱屑，阴囊皮肤潮红，血小板计数明显增加。心脏彩色多普勒超声显示冠状动脉扩张或瓣膜返流，约60%的冠状动脉扩张发生在病程的10天内，70%的心包积液发生在病程的8天内。川崎病，2020/6/3，47，scar:颈淋巴结：川崎病，2020/6/3，48，2020/6/3，49，鉴定：猩红热，败血症，类风湿，小叶，2020/6/3，50，减轻或缓解血管炎，抗凝或预防血栓形成，治疗，2020/6/3，51，发热30-50毫克/千克/天，发热3-5毫克/千克/天，阿司匹林，抗炎，抗凝、(血沉率，血小板恢复)，治疗，2020/6/3，52，阿司匹林(ASA):具有抗炎和抗血小板作用，是治疗该疾病的优选药物。日本学者建议中等剂量为：即口服剂量为30-50毫克/(千克日)，撤热剂量为10-30毫克/(千克日)，持续3个月。美国心脏协会(AHA)建议连续服用33，360个高剂量ASA，口服剂量为80-100毫克/(千克日)，直至病程的第14天，病程的第3-5毫克/(千克日)至第6-8周。治疗，2020/6/3，53，大剂量静脉注射丙种球蛋白：自1984年以来的多中心随机对照试验证明联合应用阿司匹林具有非常积极的疗效、快速退热作用和加速炎症反应指标的恢复。用该方案治疗的冠状动脉肿瘤的发生率在近期仅为8%，长期为2%，远好于单独用阿司匹林治疗的对照组(分别为23%和11%)。此外，现有数据显示，即使在IVIG治疗后出现CAL，它也将在1-2年内消失更多。治疗，2020/6/3，54，治疗，IVIG治疗机制的可能解释包括：丙种球蛋白饱和单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的Fc受体，阻断免疫激活过程；中和可能的病原体和致病物质；通过负反馈调节抑制抗体产生；抗独特型抗体的修复(当针对抗原的特异性抗体产生到一定量时，就会引起抗Ig分子独特性的免疫反应，即产生抗抗体，从而维持免疫反应的稳定平衡)；抑制血小板衍生生长因子(PDGF)受体途径激活。2020/6/3，55岁的IVIG治疗中心已成为重症川崎病的首选。美国心脏协会推荐IVIG用于所有的川崎病病例。然而，这种产品很贵。作为一种生物产品，理论上不可能完全排除传播其他疾病的可能性。要求在发病后7-10天内使用，以达到明确的疗效。最近的数据表明，12109/升(2)血小板计数350109/升(3)CRP为强阳性(40.0毫克/升)(4)血细胞比容0.35(5)血浆白蛋白35克/升(6)年龄12个月(7)男性。IVIG疗法被认为是冠状动脉肿瘤的高危患者。发病后7天内，每项得分为1分。4分或以上是IVIG的标志。2020/6/3，59，死亡率：用蜂胶治疗前为3%,治疗后为0.5%,主要死亡原因：心肌梗死导致的冠状动脉肿瘤破裂，2020/6/3。60，双嘧达莫3-5mg/kg/d维生素E20-30mg/kg/d心肌保护，其他治疗，注意：激素一般不使用，治疗，2020/6/3，61，皮质激素：一般不使用，如果心肌炎合并用药，当大剂量丙啶不可用，IVIG治疗无反应且病情难以控制时，可考虑阿司匹林和双嘧达莫联合用药。治疗，2020/6/3，62、恢复期相关问题，IVIG使用后，麻疹、腮腺炎、水痘、风疹等非口服减毒活疫苗的接种应推迟至6 11个月后，以免IVIG特定抗体成分干扰疫苗的免疫应答。如果出现水痘，应暂停口服阿司匹林，代之以双嘧达莫。2020/6/3，63、恢复期相关问题，小至中型CAA长期服用阿司匹林，不限制一般体力活动，但避免竞争性和耐力运动。可以对年龄较大的儿童进行运动负荷试验，可以对不符合作者要求的儿童进行多巴酚丁胺负荷超声心动图试验，如果这些负荷试验表明缺血，则可以使用冠状动脉造影指标。在阿司匹林外加或不加华法林的抗凝治疗中，应考虑使用多重CAA或巨大CAA。在这种情况下，身体活动可能不会受到限制，直到10岁。以后，应根据负荷试验和心肌灌注扫描来决定。如果这些测试是阳性的，应该进行冠状动脉造影术。2020/6/3，64岁。随访显示，川崎病并发冠状动脉扩张和冠状动脉肿瘤的高峰期在病程的15天左右，与川崎病发热的高峰期不在同一时间。大多数出院儿童仍有冠状动脉扩张和冠状动脉肿瘤的风险。中度以上冠状动脉肿瘤的消退时间通常以年为单位。在川崎病慢性期，一些冠状动脉肿瘤可能发展为冠状动脉狭窄或冠状动脉内血栓形成，导致心肌梗死甚至猝死。因此，正确的KD随访策略非常重要。2020/6/3，65岁。跟进。参照日本流通协会和美国医学会制定的知识产权后续指南冠状动脉肿瘤的消退通常发生在疾病发生后1-2年。1年内随访的内容和时间与无冠状动脉扩张和短暂扩张者相同。如果冠状动脉肿瘤能在一年内消退，在进入初中之前，每年都要复查二维心电图和心电图。如果心脏负荷试验显示心肌缺血或二维超声显示冠状动脉狭窄，建议进行冠状动脉造影。此后，每4-5年进行一次随访，包括负荷心电图，直至进入大学。对于冠状动脉肿瘤残留的患者，即发病1年后仍未消退的冠状动脉肿瘤，建议初中毕业后每2-5年进行一次心电图负荷，并持续服用阿司匹林或其他抗血小板药物进行治疗。在病程的第8周后，不应限制日常活动，根据负荷试验结果，应限制或不限制体力活动。2020/6/3，67，随访，(3)巨大冠状动脉肿瘤或多发性中度冠状动脉肿瘤。如果没有冠状动脉梗死，则应长期服用阿司匹林3-5毫克/(千克)华法林抗凝治疗，并需要终身随访和个体化随访。对于冠状动脉巨大肿瘤患者，应限制日常活动，禁止体育活动。心电图应至少每6个月复查一次，二维及胸部x光平片和负荷心电图应每年复查一次。如果心脏负荷试验或二维超声检查显示冠状动脉狭窄，则需要进行冠状动脉造影。这种巨大的冠状动脉肿瘤很难自然消退。如果有心脏缺血，应积极选择冠状动脉旁路手术。2020/6/3，68、随访，(4)冠状动脉狭窄(伴有缺血性表现)，随访冠状动脉巨大肿瘤，应限制体力活动，禁止体育活动。坚持阿司匹林或其他抗血小板治疗。为了预防缺血性发作和心力衰竭，可以选择钙拮抗剂、硝酸盐、硼阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂。如果应激性心电图或应激性心肌灌注证明有