多发伤护理查房

多发伤护理查房,总纲,概述致伤因素死因特点临床表现临床特点治疗护理原则救治进展相关护理,入院情况病情演变检查化验患者现状,护理问题预期目标护理措施评价总结,概述（多发伤）,由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。DOLAND医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发性损伤。Nato野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为准确不足之处是对“较严重的”界定不明确。,致伤因素,创伤,其他,城市第五死因，农村第四死因,机械性的钝力和利器：如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸,报告预测到2020年交通事故造成的死亡人数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总死亡人数。,死因特点,伤后数分钟50%,伤后68小时30%,伤后数天或数周20%,临床表现,7,严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭,多发伤救治进展,1院前,2急诊科,3专科监护,急诊救治,4创伤病房,专业救护队伍,院内救治、手术,重症监护,康复治疗及锻炼,多发伤救治进展,1输液量,2输液种类,液体复苏,大量输液,限制输液,晶体,代血浆,全血或血浆,多发伤救治进展,1基本目标,2DC,预防控制方法,快速停止体腔内出血,阶段性生理复苏,初始简化手术,继续复苏,确定性手术,相关护理,1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血容量。2、防止窒息。3、各脏器系统损伤的处理原则4、胸部损伤，呼吸困难的处理。5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。7、骨科处理：多发伤者90%合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。,扩展知识-颅脑外伤,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，约占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。多见于交通事故、工矿作业等，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生。,正常与异常-信号不均,影像与解剖-根据断面看断面,未然与已然-脑疝的早期发现,占位效应引起的脑组织移位影像上识别脑疝的关键是看脑池的变化,扩展知识-脊髓损伤,脊髓损伤(spinalcordinjury)常由脊柱骨折、脱位，或火器伤引起，多见于车祸，跌倒和坠下，运动创伤、挤压伤和枪伤。脊髓损伤是重要的致残因素，常遗留严重的残疾，包括运动功能丧失（瘫痪），感觉障碍、膀胱排尿功能紊乱，肌痉挛，关节挛缩、疼痛、褥疮、心理障碍、性功能不全，甚至呼吸障碍。在中医学属外伤瘀血所致“腰痛”、“痿证”、“癃闭”等病证范畴。,脊髓损伤的病理改变可分为四级,(一)脊髓横断见于严重的脊柱骨折服位，火器性椎管贯通伤，锐器伤割断等。(二)脊髓震荡组织学上可见灰质中有小灶性出血及神经组织退变，但不形成坏死性，可自行完全恢复。(三)不完全性各髓损伤脊髓中心出血、水肿较轻，其继发损伤较轻且为进行性.但灰白质中可部分坏死软化，故可白行恢复但不能完全恢复。(四)完全性脊髓损伤大多数在最初68小时内，脊髓中心有出血、水肿，但尚未坏死，周围白质尚好。之后继发进行性的水肿，微循环障碍，自内基、神经递质的改变，直至脊髓坏死。,查体,一般体检：T、P、R、BP、神志、瞳孔等全身评估神经系统：意识状态与精神状态脑神经感觉神经运动神经神经反射自主神经骨科专科体检：胸廓挤压征等,下面有请吴晓晶介绍病史,多发伤病史汇报,吴晓晶,入院情况介绍,患者，男，64岁，于06-1715:03因车祸致昏迷，醒后诉多处疼痛不适、头皮破裂流血，以左胸壁及腰背部疼痛为主，活动受限，120急救送来我院，途中无再次昏迷、呕吐，无四肢抽搐、无大小便失禁，急诊检查后清创缝合后收住入神经外科。入神经外科时生命体征：T36.5P98次/分、R19次/分、BP85/58mmHg，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，左侧颞顶部见5cm，横行创口，活动出血，颈软，左肘部见1.5cm创口，活动出血，左侧胸壁压痛明显，骨擦音，胸廓挤压征（+），两肺呼吸音粗，腹平软，肝脾肋下未及，腰背部压痛明显，翻身困难，双下肢感觉障碍,入院情况介绍,头颅+胸部+腹部+腰椎CT示：蛛网膜下腔出血；头皮挫伤；肺挫伤；肺出血；胸腔积液；T12压缩性骨折；,入院情况介绍,诊断：多发性创伤1、创伤性休克2、重型颅脑损伤蛛网膜下腔出血、头皮挫裂伤3、左侧多发性肋骨骨折4、肺挫伤肺出血5、左侧胸腔积液6、T12压缩性骨折7、脊髓创伤8、多处软组织挫裂伤,入院诊疗经过,患者入院后给予监护生命体征、吸氧、肋骨固定带固定、开放两条静脉通道，补液扩容、止血、防感染、神经营养支持等。病人血压下降、尿量减少、氧饱和度95%以下，病情较重当日即转入ICU进一步监护治疗。,入监护室情况介绍,入室时T：36.1C，P：100次/分，R：22次/分，BP：67/50mmHg。神清、精神差，痛苦貌。左侧颞顶部见5cm，横行创口，活动出血；左肘部见1.5cm创口，活动出血，左侧胸壁压痛明显，骨擦音，胸廓挤压征（+）；两肺呼吸音粗；腰背部压痛明显，翻身困难，双下肢感觉及运动障碍。患者舌紫、苔薄白、脉弦，证属：气滞血瘀。Braden评分12分，属重度发生压疮危险患者。予心电监护，吸氧、抗炎、扩容升压、抗休克，大剂量激素冲击，清创缝合，胸部多头带固定，密切观察患者生命体征。予颈内深静脉置管、动脉置管，持续监测ABP。,颈内深静脉和左桡动脉置管,演变过程,患者入室后躁动较甚，持续镇痛、镇静，镇静评分在3-5分之间。反复查血气分析示HB进行性下降，复查头颅+胸部+腹部CT显示：双侧胸腔积液加强明显增多，予大量输血扩容6月18日，休克症状已予纠正6月19日，请胸外科会诊，并予行胸腔闭式引流6月20日，停镇痛、镇静剂应用,演变过程,6月21日双下肢感觉、远端障碍明显改善6月24日查胸部CT，示大量腹水，予腹腔引流,辅助检查：,CT:6月17日,辅助检查：,CT：6月17日CT示：左侧多发性肋骨骨折,辅助检查：,血气分析：6月17日晚反复复查血气分析显示血红蛋白进行性下降，予输注红细胞悬液6U，血浆1175ml，冷沉淀8.75U，复查头颅+胸部+腹部CT显示：双侧胸腔积液加强明显增多,辅助检查：,血常规及生化检查：,辅助检查：,6月24日,腹部CT显示大量腹水,护理诊断措施.评价,陈红霞,护理诊断,护理诊断,有深静脉血栓形成的危险便秘,皮肤完整性受损有再出血的危险疼痛,体液不足清理呼吸道无效气体交换受损,体温升高恐惧自我形象紊乱,护理诊断、措施、评价,P1:,I:,O:,体液不足-与失血过多有关（6月17日）,迅速建立中心静脉与外周静脉通路遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水密切监测中心静脉压、血压变化,预期目标：12小时内体液不足得到纠正,评价：6月18日08:00血压恢复至正常,护理诊断、措施、评价,P2:,I:,O:,清理呼吸道无效-与胸部创伤有关（6月17日）,密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果保持呼吸道通畅，按需吸痰病情允许时，抬高床头给予雾化吸入Bid，以及化痰药物氨溴索q8h运用患者清醒鼓励患者进行有效咳嗽,预期目标：有效咳嗽,评价：6月18日患者能有效咳嗽，掌握方法,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,气体交换受损-与肺挫伤有关（6月17日）,予双鼻塞吸氧，必要时予面罩吸氧及时吸出痰液，保持呼吸道通畅密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化指导病人练习有效咳嗽方法指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸,预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常,评价：患者目前生命体征平稳，SPO2正常,护理诊断、措施、评价,P4:,I:,O:,皮肤完整性受损-与外伤有关（6月17日）,受压部位给予减压贴应用使用气垫床保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触加强营养保持伤口清洁干燥，及时换药,预期目标：受损处皮肤愈合,评价：6月20日患者伤口愈合良好，无压疮,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,有再出血的危险-与血小板降低有关（6月17日）,给予输血输液制动密切观察全身皮肤黏膜情况及血压变化动态监测血小板变化,预期目标：无再出血发生,评价：至转科前无再出血发生,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,O:,疼痛-与外伤有关（6月17日）,遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激进行护理操作时动作应轻柔,预期目标：镇痛评分34分,评价：患者安静,护理诊断、措施、评价,P7:,I:,O:,有深静脉血栓形成的危险-与骨折、制动有关（6月18日）,双下肢气压治疗药物应用被动肢体按摩密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度,预期目标：无深静脉血栓形成,评价：患者转科前未发生深静脉血栓,护理诊断、措施、评价,P8:,I:,O:,便秘-与应激有关（6月18日）,遵医嘱予中药汤剂予富含高纤维的流质充足的水分，保持大便通畅予环形按摩腹部提供适宜的排便环境,预期目标：患者无便秘发生,评价：6月20日患者解大便一次,护理诊断、措施、评价,P9:,I:,O:,体温升高-与感染有关（6月20日）,遵医嘱予有效抗生素、甲强龙应用予冰块冷敷大血管处、温水擦浴Q4h测量体温，并及时报告医生密切观察生命体征变化，,预期目标：体温降至正常范围,评价：6月21日体温（腋温）36.5-36.9,护理诊断、措施、评价,P10:,I:,O:,恐惧、焦虑-与应激及预后有关（6月21日）,避免在病人床边谈论病情向病人讲解所处环境适当给予镇静药物在实施各项操作时要向患者解释操作目的，缓解精神压力取得家人支持,预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况,评价：6月22日患者克服恐惧心理，积极配合治疗,护理诊断、措施、评价,P11:,I:,O:,自我形象紊乱（