第3包-支付方式-需求规格说明书-V0.5

文档编号：YBJ-YY03-ZFFS-SJ-XQGGSM国家医疗保障信息平台建设工程项目第3包 支付方式管理子系统需求规格说明书（V0.5）创智和宇信息技术股份有限公司2019年8月修订记录编号版本号修订时间修订内容修订人审核人10.12019.6.12创建谢国华李雄华20.22019.6.22评审版谢国华李雄华50.32019.7.10根据医药管理司提出新需求，增加指标采集和统计分析模块、简报和支付政策发布模块。谢国华李雄华60.42019.7.17根据需求组的评审意见，增加基础服务内容，按边界讨论结果调整简报和政策文件发布模块需求。伍琨谢国华70.52019.8.4增加2.4整体功能使用业务流程，按总集评审意见提交0.5版本。谢国华李雄华80.52019.8.9修改8.1数据整体描述，增加码表说明。根据此文档进行后续设计开发相关工作。谢国华李雄华90.52019.8.20根据和待遇保障司需求汇报情况，增加个人待遇支付政策查询功能（D02-01-06）。谢国华李雄华100.52019.8.25根据网信小组评审结果完善文档，对流程图和系统部署相关章节进行修改。谢国华李雄华110.52019.8.30根据软集评审意见修改完善，对一些表述不清晰的内容补充说明。谢国华李雄华目录1引言11.1项目背景11.2术语定义11.3参考资料52概述62.1系统定位62.2建设目标62.3建设内容72.4整体功能使用业务流程72.5用户情况82.6运行环境82.6.1 硬件环境82.6.2 软件环境82.7限制条件82.8假设和依赖92.9系统涉及的角色93功能需求93.1功能模块概述93.2功能模块业务流程114医药机构支付方式管理(D01)124.1参数管理(D01-01)124.1.1 参数维护(D01-01-01)134.1.2 参数审核(D01-01-02)174.2医药机构支付模型管理(D01-02)204.2.1 医药机构支付模型维护(D01-02-01)214.2.2 医药机构支付模型审核(D01-02-02)254.3医药机构支付方式设置(D01-03)284.3.1 医药机构支付方式维护(D01-03-01)294.3.2 医药机构支付方式审核(D01-03-02)334.3.3 医药机构支付方式查询(D01-03-03)364.4省级支付方式指标采集分析(D01-04)384.4.1 采集指标维护(D01-04-01)394.4.2 采集指标类型配置(D01-04-02)424.4.3 支付方式指标采集(D01-04-03)454.4.4 支付方式指标分析(D01-04-04)474.5医药机构支付标准管理(D01-05)494.5.1 医药机构支付标准发布(D01-05-01)494.6支付方式信息发布管理(D01-06)514.6.1 信息简报维护与发布(D01-06-01)514.6.2 政策文件维护与发布(D01-06-02)535个人待遇结算方式管理(D02)535.1个人待遇结算要素管理(D02-01)545.1.1 个人待遇结算静态要素维护(D02-01-01)545.1.2 个人待遇结算动态要素维护(D02-01-02)585.2个人待遇结算方式设置(D02-02)615.2.1 个人待遇政策项维护(D02-02-01)615.2.2 个人待遇结算政策条件维护(D02-02-02)645.2.3 个人待遇结算政策维护(D02-02-03)685.2.4 个人待遇结算政策查询(D02-02-04)725.3个人待遇结算标准管理(D02-03)745.3.1 个人待遇结算标准发布(D02-03-01)746接口服务(D03)777基础服务777.1结算中心服务777.1.1 医药机构基金支付计算服务777.1.2 个人医疗待遇计算服务817.2政策中心服务837.2.1 医药机构支付方式查询服务837.2.2 个人待遇结算方式查询服务858数据逻辑描述868.1数据整体描述868.2基础类包889非功能性需求899.1数据容量899.2数据精确度909.3时间特性909.4适应性909.5吞吐量919.6安全性919.6.1 安全性承诺919.6.2 网络安全防护9110数据字典表9110.1参数管理9110.1.1 参数表9110.1.2 支付方式对应参数表9210.1.3 参数值维护表9210.1.4 参数属性分类表9210.2省级支付方式指标采集分析管理9210.2.1 采集指标表9210.2.2 采集指标配置表9210.2.3 采集指标项配置表9310.2.4 采集统筹区表9310.2.5 采集指标类型表9310.2.6 采集数据基础信息表9310.2.7 采集数据指标明细表9310.3医药机构支付方式管理9410.3.1 医药机构支付方式信息表9410.3.2 支付模型表9410.3.3 支付条件表9410.3.4 支付政策表9410.3.5 支付条件与支付政策匹配表9510.3.6 统筹区信息表9510.4支付标准信息9510.4.1 支付标准表9510.5个人待遇结算方式管理9610.5.1 个人政策项维护信息表9610.5.2 政策算法明细表9610.5.3 个人待遇政策项组合明细信息表9710.5.4 个人待遇结算方式9710.6日志管理9711码表说明9811.1险种类型9811.2支付类型9811.3异地就医类型9911.4人员类别9911.5疾病分类9911.6业务类型10011.7业务类型和医疗类别对应关系100图目录图 21总体架构图6图 22功能架构图7图 31支付方式管理业务流程图12图 41参数管理流程图13图 42参数维护功能流程图14图 43参数维护主页面15图 44参数新增弹窗页面15图 45 参数修改弹窗页面16图 46参数审核功能流程图18图 47参数审核主页面19图 48支付模型管理流程图21图 49支付模型维护图22图 410 医药机构支付模型维护主页面23图 411医药机构支付模型新增页面23图 412医药机构支付模型修改页面24图 413支付模型审核流程图26图 414支付模型审核主页面27图 415医疗机构支付方式设置流程图29图 416医药机构支付方式维护流程图30图 417 医药机构支付方式维护主页面31图 418医药机构支付方式新增页面31图 419 支付条件对应支付政策维护主页面32图 420医药机构支付方式审核流程图34图 421医药机构支付方式审核主页面35图 422统筹区支付方式查询页面37图 423医药机构支付方式查询页面37图 424省级支付方式指标采集分析流程图39图 425采集指标维护流程图40图 426采集指标维护主页面41图 427采集指标新增页面41图 428国家统计指标类型配置流程图43图 429 国家统计指标类型配置主页面43图 430国家统计指标配置页面44图 431支付方式指标采集流程图45图 432指标采集主页面46图 433指标采集弹窗页面46图 434指标分析主页面48图 435医药机构支付标准发布流程图49图 436医药机构支付标准发布主页面50图 437信息简报主页面52图 438信息简报编辑页面52图 51个人待遇结算方式管理流程图54图 514静态要素维护功能流程图55图 515个人待遇结算静态要素维护主页面56图 516个人待遇结算静态要素新增页面56图 517个人待遇结算静态要素修改页面57图 518个人待遇结算动态要素维护业务流程图59图 519个人待遇结算动态要素维护主页面60图 520个人待遇结算动态要素维护弹框页面60图 52个人待遇政策项维护流程图62图 53个人待遇政策项维护主页面62图 54个人待遇政策项维护新增页面63图 55个人待遇政策项修改页面63图 56个人待遇结算政策条件维护流程图65图 57个人待遇结算政策条件维护主页面66图 58个人待遇结算政策条件维护新增页面66图 59个人待遇政策条件维护修改页面67图510个人待遇结算政策维护流程图69图 511个人待遇结算政策维护主页面70图 512个人待遇结算政策维护新增页面70图 513个人待遇结算政策修改页面70图 521个人待遇结算政策查询页面73图 522个人待遇结算标准发布流程图75图 523个人待遇结算标准发布主页面76图 81参数管理实体关系图87图 82支付方式管理实体关系图87图 83指标采集分析实体关系图88图 84支付标准管理实体关系图88 81 引言1.1 项目背景2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌，党中央赋予了国家医疗保障局“完善统一的城乡居民基本医保制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进三医联动改革，更好地保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担”职责。在新的形势下，国家医保局统一规划建设医疗保障信息平台，涵盖了14个系统，支付方式管理子系统为其中的一个非常重要的系统，由创智和宇信息技术股份有限公司承建。建设国家医保支付方式管理子系统，实现医保支付方式的全国统一管理，掌握全国各地医保支付方式信息和详细算法。通过建立国家支付方式标准，实现对省级、统筹区结算参数、结算方式、支付政策等参数的集中维护，在国家层面实现对医药与医疗服务收付费方式（如：按项目付费、按病种付费、DRGs 等）统一管理，为大数据应用、信用评价等提供数据支撑。1.2 术语定义表格1术语定义表序号术语名称简写英文名称注释1职工基本医疗保险职工医保basic medical insurance scheme for employees国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和在职职工双方共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的医疗保障制度。2居民基本医疗保险居民医保basic medical insurance scheme for urban residents国家立法实施的，面向不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，以个人缴费和政府补助相结合进行筹资以保障参保人基本医疗需求的医疗保障制度。3新型农村合作医疗新农合new rural cooperative medical care system国家立法实施的，面向农村居民，以个人、集体和政府多方筹资形成基金以保障参保人基本医疗需求的医疗保障制度。4城乡居民基本医疗保险城乡医保basic medical insurance scheme for urban and rural residents将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合而成的，统一面向不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民的医疗保障制度。5基本医疗保险基金basic medical insurance fund按照法律规定，由参加医疗保险的用人单位和个人缴纳规定数量的医疗保险费，加上政府财政补贴以及利息收入等汇集而成的、为参保人提供基本医疗保障的专项资金。6基本医疗保险统筹基金统筹基金social pooling fund of basic medical insurance基本医疗保险基金中，由扣除个人账户资金后剩余的资金及其利息收入等汇集而成的基金，主要用于按一定比例和参保人共同负担政策范围内的医疗费用。7基本医疗保险个人账户个人账户individual account of basic medical insurance医疗保障经办机构按照国家规定为参保人以其个人名义建立的医疗保险账户，账户资金来源于个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费的一定比例，以支付应由参保人个人负担的政策范围内的医疗费用。8门诊统筹risk pooling for outpatient services由基本医疗保险统筹基金为参保人门诊基本医疗服务提供资金支持的一种制度安排。9大额医疗费用补助大病医疗medical subsidy for large medical expenses政府组织和建立的面向基本医疗保险参保人，以用人单位或参保人个人缴费进行筹资，旨在对本企业职工享受完职工基本医疗保险待遇后个人所承担的医疗费用给予补助的补充性医疗保障制度。10公务员医疗补助公务员补助medical subsidies for civil servants国家财政出资，为参加职工基本医疗保险的国家公务员、参照公务员管理的人员以及审判机关、检查机关的工作人员及其退休人员等建立的，旨在对上述人员享受职工基本医疗保险待遇后个人所承担的医疗费用给予的补助性医疗保障制度。11起付标准起付线或门槛费the deductible基本医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。12统筹基金年度最高支付限额封顶线annual ceiling for payment of social pooling fund基本医疗保险统筹基金对参保人一个医保年度内 发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额。13共付段co-payments section参保人所发生的在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下且属于政策范围内的医疗费用。14共付比例co-insurance rate参保人所发生的在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下且属于政策范围内的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和参保人分别承担的比例。15个人自付out-of-pocket payment实际发生的医疗费用中，按照有关规定属于基本医疗保险支付范围而由个人部分支付的费用。16个人自费expense of services not covered by basic medical insurance实际发生的医疗费用中，按照有关规定不属于基本医疗保险支付范围而由个人全部支付的费用。17二次补偿secondary reimbursement 对于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保人所发生的医疗费用，按照医保政策结算成报销后，各地根据基金结余情况和参保人费用负担的实际情况，对参保人再次进行支付。18基本医疗保险药品目录药品目录drug list of basic medical insurance保证基本医疗保险参保人基本治疗需要，由基本医疗保险基金支付费用的药品范围。19基本医疗保险诊疗项目目录项目目录diagnosis and treatment list of basic medical insurance保证基本医疗保险参保人基本诊疗需要，由基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目和医用耗材的范围。20基本医疗保险医疗服务设施标准服务目录the basic medical insurances standard on facilities for medical services and their payments保证基本医疗保险参保人基本医疗需要，由基本医疗保险基金支付的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施及其费用支付范围。21甲类目录药甲类药class A drugs费用全额纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，按基本医疗保险规定给予支付的药品22乙类目录药乙类药class B drugs费用先由参保人自付一定比例，再纳入基本医疗保险统筹基金给付范例，按规定予以支付的药品23二级目录second-level directory对某些疾病设置多级目录关系，对底层疾病目录维护可以使用的药品和服务项目，在范围内的药品和服务项目可以报销，不在范围内的全自费。24异地就医medical treatment in non- resident place基本医疗保险参保人在参保统筹地区以外发生的就医行为。25协议医药机构contracted medical institution由医疗保险业务经办部门按协议方式管理，为参保人提供医疗就诊服务和药品零售服务的医院、药店、诊所等医药机构。参保人在协议医药机构可直接联网结算，费用由经办机构按协议支付。26支付制度payment system医疗保险关于医疗费用预算、付费方式、结算办法等一系列内容的总称。27总额控制 lobal budgeting医疗保障经办机构根据年度医疗保险基金收支情况，对基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店支付实行总额控制的管理行为。28支付方式type of payment医疗保障经办机构针对医药机构和参保人员，根据不同医疗服务的性质和特征将医疗服务划分为不同的支付单元并确定支付及标准方法和措施。29按项目支付fee-for-service医疗保障经办机构及参保人员，按各服务项目的收费标准或价格和实际服务量，向 定点医疗机构支付医疗费用的方式30按人头支付capitation医疗保障经办机构按协议规定的时间(一月、一季度或一年)，根据定点医疗机构服务的参保人数和每个人的支付定额标准，向定点医疗机构支付费用，定点医疗机构按协议规定提供医疗服务的费用支付方式。31按床日支付per diem payment医疗保障经办机构按照住院参保人员每住院一天(一个床日)确定一个定额付费标准，并按参保人员实际住院天数向定点医疗机构支付医疗费用的方式。32按病种相关分组支付DRGsdiagnosis Related Groups payment医疗保障经办机构根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都分别制定相应的费用支付标准，按此标准向定点医疗机构支付医疗费用的方式。33结算办法settlement methods医疗保障经办机构根据与定点医疗机构的协议，在医疗服务发生后，按照预算办法、付费方式及其标准、医疗服务量及监督检查结果，将资金拨付给定点医疗机构和定点零售药店的方法。34零星报销中心报账reimbursement of the pre-paid因特殊原因，参保人员医疗费用未能直接结算，先由参保人员个人垫付，再向医疗保障经办机构办理报销手续的行为。35直接结算即时结算rea-time settlement参保人按医疗保险规定向定点医疗机构、定点零售药店支付个人负担费用，其他由医疗保险基金支付的部分由医疗保障经办机构进行结算。36异地结算settlement in non- resident place参保人在统筹地区以外发生的医疗费用，由医疗保障经办机构与异地定点医疗机构和定点零售药店进行结算的行为。37结算周期billing cycle医疗保障经办机构从收到医药机构结算申请到向医药机构划拨结算资金相对固定的时间间隔。38医疗保障经办机构医保经办机构medical insurance administration负责承办医疗保障参保登记、个人权益记录、基金征缴、管理和支付、定点医药机构管理、提供咨询服务等业务的组织。39结算申报settlement declare医药机构根据对月度内就诊结算的业务按业务类型进行各项费用的统计和计算后在医保中心按时间段生成申报数据。40申报金额declared amount总费用中剔除全自费和部分自付后进入支付范围的费用。41预留金provisional sum在对医药机构进行月度支付时按一定比例进行基金暂缓支付预留，预留的基金在后续月份或年终清算时支付给医院。1.3 参考资料1、 计算机软件文档编制规范GB/T 8567-2006；2、 计算机软件需求规格说明规范GB/T 9385-2008；3、 计算机软件测试文档编制规范GB/T 9386-2008；4、 计算机软件测试规范GB/T 15532-2008；5、 信息技术 软件工程术语GB/T 11457-2006；6、 信息技术 系统及软件完整性级别GB/T 18492-2001；7、 数据中心设计规范GB50174-2017；8、 信息安全等级保护管理办法公通字200743号；9、 计算机信息系统安全保护等级划分准则GB17859-1999；10、 信息安全技术 信息系统安全等级保护基本要求GB/T22239-2008；11、 信息系统等级保护安全设计技术要求信安秘字2009059号；12、 关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知医保办发201823号13、 国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见国办发201755号14、 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知（国办发201928号）15、 国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程初步设计方案v1.216、 医保信息系统安全开发规范2 概述2.1 系统定位国家医疗保障局医疗保障信息平台总体架构如下图所示：图 21总体架构图支付方式管理子系统为医疗保障信息平台的一个子系统，旨在建立全国统一的支付方式标准和模型，为各省、统筹区提供参考，逐步规范全国的医疗保障支付方式管理。地方医疗保障局通过系统维护的方式，将各地的医保支付方式按照标准维护到系统中，实现全国各地的支付方式数据集中管理。同时为大数据应用、信用评价等提供数据支撑。2.2 建设目标建设国家医保支付方式管理子系统，实现医保支付方式的全国统一管理，掌握全国各地医保支付方式信息和详细算法。精细化管理医保支付方式，使全国的医保支付方式可测量、可比较，为有关政策落实情况提供依据和技术支撑。逐步完善全国医保支付方式采集和分析平台，实现国家对省级医保部门在辖区实行的多元复合支付方式的支付政策、结算参数等监测分析和维护。2.3 建设内容遵照招标文件、系统初设等文档，通过前期业务沟通，系统主要实现对支付方式的采集，最终实现统一管理，并提供计算算法支持。系统包括省级采集支付政策参数、模型管理、国家标准管理、信息发布管理、指标采集分析（包括绩效指标、总额控制指标、监测指标）、接口管理。省级采集支付政策参数包括：参数管理、支付方式管理、结算方式管理。功能架构图如下：图 22功能架构图2.4 整体功能使用业务流程支付方式管理系统采用国家统一部署，通过地方核心业务中台调用国家核心业务中台服务，实现国家和地方数据共享。参数管理、医药机构支付方式管理、个人待遇结算方式管理由国家和地方共同使用，医药机构支付算法和个人待遇结算算法地方使用。建设内容及功能适用性（国家局适用、地方适用、国家局及地方均适用）如下：表格2系统建设内容功能适用性列表序号功能模块适用性1参数维护国家局及地方均适用2参数审核国家局及地方均适用3支付模型维护国家局及地方均适用4支付模型审核国家局及地方均适用5医药机构支付方式维护国家局及地方均适用6医药机构支付方式审核国家局及地方均适用7医药机构支付方式查询国家局及地方均适用8采集指标维护国家局适用9采集指标类型配置国家局适用10支付方式指标采集地方适用11支付方式指标分析国家局适用12医药机构支付标准发布国家局适用13个人待遇结算政策项维护国家局及地方均适用14个人待遇结算方式维护国家局及地方均适用15个人待遇结算方式审核国家局及地方均适用16个人待遇结算标准发布国家局及地方均适用17参数查询服务接口国家局及地方均适用18医药机构支付方式查询接口国家局及地方均适用19个人待遇结算方式查询接口国家局及地方均适用20医药机构支付计算服务接口地方适用21个人待遇结算计算服务接口地方适用2.5 用户情况系统使用用户包括：国家医疗保障局相关业务部门、省级医疗保障局相关业务部门和各统筹区相关业务部门。国家医疗保障局业务牵头部门是国家医疗保障局医药服务管理司和待遇保障司等。2.6 运行环境2.6.1 硬件环境操作前台硬件配置建议：1、内存配置：4GB及以上2、硬盘空间：50GB及以上3、CPU：I3及以上2.6.2 软件环境操作前台软件环境使用建议：1、 操作系统：Windows 7或以上版本2、浏览器：IE10或以上浏览器、谷歌浏览器2.7 限制条件用户需求明确清晰，需求理解一致，不存在重大需求变更的情况。相关需求确认工作能及时得到客户的响应，确保需求调研工作按计划完成。2.8 假设和依赖1、 需求能得到用户的及时确认，需求明确且变更可控。2.9 系统涉及的角色1、 部级管理员账户：管理部级普通用户权限和省级管理员权限；2、 省级管理员用户：管理省级普通用户权限和地市管理员权限；3、 市级管理员用户：管理市级普通用户权限和区县管理员权限；4、 区县管理员用户：管理本统筹区普通用户权限；系统在初始化时预设如下用户，用于用户维护和权限管理：序号账户英文名1部级管理员admin2部级普通用户comm地方登录用户只能访问属于本统筹区数据，如需访问其他统筹区数据，需要得到对方授权。3 功能需求3.1 功能模块概述表格3功能模块列表模块功能子模块功能项功能说明医药机构支付方式管理(D01)参数管理(D01-01)参数维护(D01-01-01)参数用于组成支付方式的支付条件与支付政策。该功能可新增、修改参数，同时对参数对应码值进行新增、修改。参数按统筹区维护从而达到采集各地方参数信息的目的。参数审核(D01-01-02)根据参数属性、有效性、参数名称等条件，检索参数数据，对数据进行审核和取消审核操作。医药机构支付模型管理（D01-02）医药机构支付模型维护(D01-02-01)采集各省级行政单位事实存在的支付业务，对其中医药机构支付模型归纳总结,配置对应算法，实现新增、修改、作废功能。医药机构支付模型审核(D01-02-02)根据支付模型名称、审核标志、审核时间等条件，检索数据，对数据进行审核和取消审核操作。医药机构支付方式设置(D01-03)医药机构支付方式维护(D01-03-01)按项目结算、病种结算、疾病分组结算、人头结算、床日结算等支付类型维护支付方式，关联医药机构支付模型，配置对应参数,维护支付条件对应支付政策，实现对医药机构支付方式的采集与管理。医药机构支付方式审核(D01-03-02)根据医药机构支付方式名称、审核标志、审核时间等条件，检索数据，对这些数据进行审核和取消审核操作。医药机构支付方式查询(D01-03-03)根据医药机构支付方式编码、名称、审核标志、审核时间、统筹区等条件，查询出支付方式相关信息。省级支付方式指标采集分析(D01-04)采集指标项维护(D01-04-01)国家医保局业务人员通过此功能新增、作废用于采集地方数据的指标信息。采集指标类型配置(D01-04-02)用于配置需要进行数据采集指标项，地方按照本功能配置的指标项进行数据上报。支付方式指标采集(D01-04-03)地方经办机构通过该功能进行指标填报，实现国家对地方支付方式改革推进情况的数据采集。采集预算管理，支付政策监测，绩效评价等数据。支付方式指标分析(D01-04-04)对预算管理，支付政策监测，绩效评价等指标进行统计分析和排名。医药机构支付标准管理(D01-05)医药机构支付标准发布(D01-05-01)该功能对已审核的医药机构支付方式，进行发布、暂停、终止操作。（说明：现阶段国家很难制定全国统一的支付标准，根据招标文件要求，此模块作为预留功能后续使用。）信息发布(D01-06)信息简报维护与发布(D01-06-01)提供维护信息简报、发布信息简报的功能。此功能在其他系统统一考虑，不在支付方式管理子系统中实现。政策文件维护发布(D01-06-02)政策文件维护与发布功能由内部统一门户系统进行开发。个人待遇结算方式管理(D02)个人待遇结算要素管理(D02-01)个人待遇结算静态要素维护(D02-01-01)静态要素是组成个人待遇结算政策条件的最小单元，此模块实现静态要素的新增、修改，同时提供维护静态要素对应码值维护功能。个人待遇结算动态要素维护(D02-01-02)动态要素是个人待遇结算政策维护功能中，用于动态组成待遇结算条件和对应政策的最小单元，提供新增和修改动态要素功能。个人待遇结算方式设置(D02-02)个人待遇政策项维护(D02-02-01)实现对统筹区个人待遇结算政策项的维护功能，可维护政策项编码、名称、计算顺序等数据，供个人待遇结算政策模块维护时选用。个人待遇结算政策条件维护(D02-02-02)实现个人待遇结算政策条件的新增、修改、作废、复制功能，维护的数据供个人待遇结算政策维护模块进行选用。个人待遇结算政策维护(D02-02-03)对已维护的个人待遇政策项进行分段赋值，选择个人待遇结算政策条件，再维护个人待遇结算政策待遇信息，完成个人待遇结算政策配置。个人待遇结算政策查询(D02-02-04)根据查询条件和组合条件，查询已维护的个人待遇结算政策信息。个人待遇结算标准管理(D02-03)个人待遇结算标准发布(D02-03-01)该模块对已审核的个人待遇结算方式，提供发布、暂停、终止操作。接口服务(D03)医药机构支付方式查询（D03-01-01）对维护的支付方式提供接口查询功能，各系统可通过此接口获取最新的医药机构支付方式情况。医药机构支付计算服务(D03-01-02)输入医药机构基础信息及业务信息，根据医药机构支付模型，输出医药机构支付计算结果。个人待遇结算方式查询（D03-01-03）对维护的个人待遇结算方式提供接口查询功能，各系统可通过此接口获取最新的个人待遇结算方式情况。个人待遇计算服务（D03-01-04）输入个人基础信息及业务场景信息，根据个人待遇结算模型，输出个人待遇结算计算结果。参数查询服务（D03-01-05）对维护的参数信息提供接口查询功能，各系统可通过此接口按统筹区获取参数信息3.2 功能模块业务流程支付方式管理系统国家统一建设，国家和地方共同使用，其业务流程图如下：图 31支付方式管理业务流程图4 医药机构支付方式管理(D01)4.1 参数管理(D01-01)采集国家和地方参数信息，对影响支付方式的相关数据项进行参数化管理，提高系统的适应性和可扩充性。图 41参数管理流程图4.1.1 参数维护(D01-01-01)4.1.1.1 功能模块概述参数是用于组成支付方式和结算方式的最小单元。该模块用于新增、修改、审核参数，维护参数对应码值。参数可以按统筹区维护，从而达到采集地方参数信息的目的。4.1.1.2 业务流程图 42参数维护功能流程图1、新增功能：进入弹窗界面新增参数信息；2、参数信息维护内容包括：参数编码、参数名称、参数类型（条件参数、政策参数）、参数属性、参数说明以及参数码值等信息项；3、修改功能：通过界面查询参数信息，选定并修改。补充说明：条件参数：指支付方式适用的条件范围，如医疗机构级别属于条件参数，一级、二级、三级是这个参数的参数码值。政策参数：指支付方式适配的政策范围，如人员类型职工，人员类型属于政策参数，职工是这个参数的参数码值。4.1.1.3 界面设计1、参数维护主页面图 43参数维护主页面2、参数新增弹窗页面图 44参数新增弹窗页面3、参数修改弹窗页面图 45 参数修改弹窗页面4.1.1.4 功能需求点1、查询(D01-01-01-01）：根据查询条件查询参数，默认按照维护时间降序排列，点击表头可以切换升序/降序排列。支持导出页面查询数据的功能。2、新增（D01-01-01-02）：点击新增按钮，在弹窗页面维护参数详细信息。选择对应的参数值获取方式，当选择固定值时，人工输入参数值编码和参数值名称；选择服务获取时，可动态维护服务或选择已有的服务获取参数值编码和参数组名称。3、修改（D01-01-01-03）：查询参数，选择需要修改的参数信息，点击修改按钮弹出修改窗口进行维护。 选择对应的参数值获取方式，当选择固定值时，可新增或删除对应的参数值编码和参数值名称；选择服务获取时，可动态增加或选择已有的服务获取参数值编码和参数组名称。4、作废（D01-01-01-04）：查询参数，在查询列表中选择需要作废的参数，点击作废按钮作废该参数。4.1.1.4.1 输入指标项目录入方式格式类型是否必录备注参数流水号自动生成数值int(12)是参数编码文本框字符Varchar(30)是参数名称文本框字符Varchar(50)是参数类型下拉框字符Varchar(30)是参数属性下拉框字符Varchar(30)是参数说明文本框字符Varchar(200)否参数值获取方式下拉框字符Varchar(2)参数值获取内容文本框字符Varchar(200)否获取方式为固定值时该项为空参数值编码文本框字符Varchar(20)否参数值名称文本框字符Varchar(50)否统筹区下拉框字符Varchar(30)是4.1.1.4.2 处理1、查询处理：在参数表中根据查询条件进行检索并输出查询结果，查询结果见输出表格。2、新增处理：将输入参数保存到参数表中，保存后返回处理结果(成功/失败)。3、修改处理：输入查询条件，返回查询结果，界面对查询结果变更后，更新参数表中对应信息，更新后返回处理结果(成功/失败)。4、作废处理：选择需要作废的参数，修改参数的有效标志为无效。只有待审核的数据才能作废。4.1.1.4.3 输出指标项目输出方式格式备注参数编码文本框字符参数名称文本框字符参数说明文本框字符参数码值文本框字符参数编码文本框字符录入时间文本框日期YYYY-MM-DD HH:mm:ss操作人姓名文本框字符操作人账号文本框字符4.1.1.4.4 规则说明1、进行参数信息修改、作废操作时，需要校验参数是否已存在于有效的支付方式中。已作废的参数，后续的支付方式中不可再选用此参数。2、用户只能维护自己帐号所属的统筹区参数。4.1.1.4.5 特殊考虑无4.1.1.4.6 与其他功能点的关系 与支付方式维护功能相关。已经纳入支付方式中的参数，其参数编码、参数名称、参数类型、参数码值不能修改。4.1.2 参数审核(D01-01-02)4.1.2.1 功能模块概述根据参数属性、有效性、参数名称等条件，检索参数数据，对数据进行审核和取消审核操作。4.1.2.2 业务流程图 46参数审核功能流程图1、进入参数审核界面，选定查询条件后，点击【查询】按钮查询待审核的参数数据；2、选择需要审核的数据，点击【审核】按钮，审核通过的参数数据将用于维护医药机构支付方式。3、对于已经审核通过的参数，如果需要修改，可取消审核后进行修改。点击【取消审核】按钮，取消审核的数据可在维护页面继续修改。4.1.2.3 界面设计1、 参数审核主页面图 47参数审核主页面4.1.2.4 功能需求点1、查询(D01-01-02-01）：根据查询条件查询参数,默认按照维护时间降序排列。点击表头可以切换升序/降序排列。支持导出页面数据功能。2、审核通过（D01-01-02-02）：选择未审核参数，点击【审核通过】按钮，进行审核通过操作。3、取消审核(D01-01-02-03）：选择已审核参数，点击【取消审核】按钮完成取消审核操作，已经被支付方式选用的参数，不允许取消审核。4.1.2.4.1 输入指标项目录入方式格式类型是否必录备注参数流水号自动生成数值int(12)是参数编码文本框字符Varchar(30)是参数名称文本框字符Varchar(50)是参数类型下拉框字符Varchar(30)是参数属性下拉框字符Varchar(30)是统筹区下拉框字符Varchar(30)是审核标志按钮字符Varchar(2)是生效时间日期控件日期Date是YYYY-MM-DD失效时间日期控件日期Date是YYYY-MM-DD4.1.2.4.2 处理1、查询处理：输入查询条件,系统在参数表中根据查询条件进行检索并输出查询结果，查询结果见输出表格。2、审核处理：输入审核标志，修改参数的审核标志为已审核。3、取消审核处理：输入取消审核的标志，修改已审核参数审核标志为未审核，已经使用的参数不能取消审核。4.1.2.4.3 输出指标项目输出方式格式备注参数编码文本框字符参数名称文本框字符参数说明文本框字符参数码值文本框字符参数编码文本框字符生效时间文本框日期YYYY-MM-DD失效时间文本框日期YYYY-MM-DD录入时间文本框日期YYYY-MM-DD HH:mm:ss操作人姓名文本框字符操作人账号文本框字符审核标志文本框字符审核人文本框字符审核人工号文本框字符审核时间文本框日期YYYY-MM-DD HH:mm:ss4.1.2.4.4 规则说明进行取消审核操作时，需要校验参数是否已存在于有效的支付方式中，如果已经存在，不能进行取消操作。用户只能审核/取消审核本统筹区参数。4.1.2.4.5 特殊考虑无4.1.2.4.6 与其他功能点的关系与支付方式维护功能相关，已经纳入支付方式中的参数不能取消审核。4.2 医药机构支付模型管理(D01-02)图 48支付模型管理流程图4.2.1 医药机构支付模型维护(D01-02-01)4.2.1.1 功能模块概述采集各省级行政单位事实存在的支付业务，对其中医药机构支付模型归纳总结，配置对应算法，实现新增、修改、作废功能。由于地方存在的多种支付方式并存的现状，系统支持混合支付方式模型维护管理，动态支持复杂支付模型的新增。4.2.1.2 业务流程图 49支付模型维护图国家和地方医保工作人员通过此功能，新增支付模型，配置模型算法。支付模型按统筹区维护，按统筹区进行查询，查询后可对选定的支付模型进行修改。4.2.1.3 界面设计1、医药机构支付模型维护主页面图 410 医药机构