肺癌病理分类进展与临床.ppt

肺癌病理分类及其临床、流行病学、肿瘤统计学进展，2010。CacancerJCLin，2010年；60:277300，流行病学，肺癌是世界上死亡率最高的人类肿瘤！癌症是中国城市居民的主要死因，肺癌是主要原因。肺癌的病理类型发生了明显变化，表明自20世纪70年代以来，肺腺癌的发病率明显上升。2004年，世界卫生组织发布了新的肺癌组织学分类，其中四大类型肺癌的发病率分别为33，360肺腺癌31.5%，肺鳞癌29.4%，小细胞肺癌17.8%，大细胞肺癌9.2%。肺腺癌的发病率呈上升趋势，而肺鳞癌的发病率呈下降趋势。国内学者也发现，在过去的30年中，肺腺癌在中国的比例呈上升趋势。专家对病理分型的理解基于一个综合的多学科平台。新的分类有助于确定患者的治疗方法和疗效预测。自2004年世界卫生组织对肺腺癌进行分类和应用后，对这类肿瘤的认识取得了显著进展，但对肺腺癌的分类仍需建立一个普遍接受的标准，尤其是以前分类的细支气管肺泡癌。对分类方法进行了细化，新的分类方法首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检和细胞学的分类方法；因为大约70%的肺癌是在小活检和细胞学的基础上诊断的，所以为小活检和细胞学标本提供了更详细的指南。国际肺癌研究协会(IASLC)、美国胸科学会(美国胸科学会)和欧洲呼吸学会(欧洲呼吸学会)于2011年宣布了一项新的国际肺腺癌多学科分类计划。2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类癌前病变不典型腺瘤样增生原位腺癌(支气管肺泡癌前3厘米)非粘液性粘液/非粘液混合微浸润腺癌(3厘米粘附原发肿瘤，浸润灶5毫米)非粘液性粘液/非粘液混合浸润腺癌粘附原发类型(以前的非粘液性支气管肺泡癌)，浸润灶 5毫米腺泡为主的乳头状突起为主的微乳头状突起为主的固体为主的粘液性浸润性腺癌变浸润性粘液性腺癌(以前的粘液性支气管在1999年和2004年世界卫生组织分类公布后，最初的术语BAC被广泛用于一系列肿瘤，包括(1)5年生存率为100%的单一非侵袭性周围型小肺癌。(2)微侵袭性肺腺癌，5年生存率接近100%，(3)混合侵袭性腺癌，(4)粘液和非粘液亚型，以前称为BAC，(5)晚期肿瘤，生存率很低，广泛播散。新分类取消了一些诊断术语或组织学亚型，取消了“细支气管肺泡癌”，取消了“混合浸润性腺癌”，取消了“透明细胞腺癌”、“印戒细胞腺癌”和“粘液囊腺癌”，取消了“细支气管肺泡癌”。世界卫生组织2004年肺癌分类对支气管肺泡癌的诊断标准作了严格规定，支气管肺泡癌是指肿瘤细胞沿肺泡以贴壁方式生长，无间质、血管或胸膜浸润，组织学分类为粘液性和非粘液性。然而，BAC特征可以在多种类型的腺癌中发现，包括小的孤立的外周腺癌、微侵袭腺癌、混合侵袭腺癌和广泛播散的高分期腺癌。粘液腺癌几乎完全是侵袭性腺癌。这些低度和高度恶性腺癌可被诊断为“BAC”和“BAC”。“BAC”的广泛使用给临床和科学研究造成了很大的混乱，因此新的分类取消了这个术语。根据世卫组织2004年的分类标准，高达95%的侵袭性腺癌被归类为混合侵袭性腺癌。由于混合成分和数量的不同，混合侵袭性腺癌的生物学行为和预后也有很大不同。例如，贴壁生长型腺癌预后较好，而实性腺癌和微乳头状腺癌预后较好此外，临床治疗方案也有所不同，腺泡和乳头状腺癌常伴有EGFR基因突变，且TKIs治疗的可能性较高。粘液腺癌常伴有K-RAS基因突变，并具有原发性TKIs抗性。因此，新的分类取消了混合侵袭性腺癌，并将其细分为不同的亚型。废除“透明细胞腺癌”、“印戒细胞腺癌”和“粘液性囊腺癌”。2004年，世卫组织将具有明显透明细胞和印戒细胞特征的腺癌分别归类为透明细胞腺癌和印戒细胞腺癌。新的分类认为这些细胞学特征只是一种腺癌的表现，因此它们被分别归类为其他类型的腺癌。此外，新的分类没有使用诊断术语“粘液囊腺癌”，而是将其视为粘液癌囊性变的一种表现。新的分类强调，当这种罕见的肿瘤被诊断为粘液性癌时，应使用类似于先前分类的：粘液性囊腺癌。在1999年和2004年，世界卫生组织将非典型腺瘤样增生(AAH)归类为肺腺癌的侵袭前病变。这是基于大量研究证实AAH伴随5% 23%切除的肺腺癌的肺实质周围。新分类的主要变化是正式确认AIS和AAH都是肺腺癌的侵袭前病变。原位腺癌AIS，对于单个小(3厘米)腺癌伴有简单的壁层生长，新的分类建议使用术语“原位腺癌”。如果这些病变完全切除，可以获得100%的疾病相关生存率(强烈推荐，中等质量证据)。MIA是一种单一的小(3厘米)腺癌，主要以壁样方式生长，病变中任何浸润性病变的最大直径 5毫米。MIA通常是非粘液性的，很少是粘液性的。根据定义，MIA是单一的和孤立的。当肺中的其他肿瘤病灶被认为是同时为多个原发肿瘤而不是肺内转移时，MIA的诊断标准也可以应用于多个原发肿瘤。非粘液性和/或粘液性MIA。对于单个小(3厘米)腺癌，主要是壁生长和浸润成分 0.5厘米，我们推荐“微浸润腺癌”的新概念来描述这种腺癌，如果病变完全切除，其疾病相关生存率接近100%(强烈推荐，低水平质量证据)。侵袭性腺癌，由于侵袭性腺癌占肺手术切除病例的70% 90%以上，新分类的最重要目标是寻找实用可行的方案对具有复杂异质性和混合组织学亚型的肿瘤进行分类，这也是新分类未能很好解决的问题之一。侵袭性腺癌，定义为：(1)除下壁类型之外的组织学亚型(例如腺泡、乳头状、微乳头状和/或实性)，(2)与侵袭性肿瘤细胞相关的肌成纤维细胞基质(如图所示)。侵袭性腺癌，对于侵袭性腺癌，我们推荐CHS(总组织学分型)用5%增量半定量法评估组织学分型，并选择一种作为主要分型。根据主要类型对不同肿瘤进行分类，并报告每种亚型的百分比(弱推荐，低质量证据)。“附壁样原发性腺癌(LPA)”被定义为以附壁样生长为主要成分的非粘液腺癌，这种类型的肿瘤已从浸润性粘液腺癌中分离出来。对于最初分类为混合的非粘液腺癌，其主要亚型由非粘液腺癌组成，我们建议使用术语LPA代替术语“混合”(强烈推荐，低水平质量证据)。侵袭性粘液腺癌，是将侵袭性粘液腺癌(原始粘液腺癌)与非粘液腺癌(下表)分开的基础。根据这些肿瘤大多具有侵袭性成分这一事实，粘液性BAC与KRAS突变密切相关，而非粘液性腺癌更有可能发生EGFR突变，而KRAS突变只是偶尔发生。因此，在新的分类中，这些肿瘤被分为不同的类别。对于浸润性粘液腺癌和浸润性粘液腺癌，“浸润性粘液腺癌”用于明显的浸润性肿瘤(弱推荐，lo对于原分类为粘液性基底细胞癌的腺癌，我们建议根据壁生长和浸润生长范围的比例差异将其分为粘液性AIS和粘液性MIA。在腺癌的早期阶段，我们建议将“微乳头原发性腺癌”作为主要的组织学亚型，这与预后不良有关(强烈推荐，低水平质量证据)。建议尽可能减少使用非小细胞肺癌一氧化氮合酶，并建议仅在无法通过形态学和/或特殊染色进行更明确诊断时使用该术语(强烈建议，中等质量证据)。基于以下诊断，推荐基因检测、EGFR突变检测和候选培美曲塞或贝伐单抗治疗：(1)腺癌，(2)倾向于腺癌的非小细胞肺癌一氧化氮合酶，(3)非小细胞肺癌一氧化氮合酶，总结，标本分类包括手术标本、小活检和细胞学标本。术语“BAC，混合腺癌”不再使用。对于手术标本，引入了一个新的概念定义：例如，腺癌是指孤立的小腺癌的简单壁生长；微创腺癌(MIA)主要为壁样生长，但浸润 5 mm。总结，采用综合组织学分型(CHS)后，浸润性腺癌亚型主要分为底层壁样生长(相当于绝大多数非粘液性BAC的混合型腺癌)、腺泡型、乳头状和实性型；添加了一种新的组织亚型，微乳头。总之，其他侵袭性较小的性腺癌变异常包括侵袭性粘液腺癌(以前为粘液BAC)、粘液腺癌、胎儿腺癌和肠腺癌。在肺腺癌的评估和治疗中，分子标志物是需要密切关注的领域。(1)EGFR突变状态对晚期肺腺癌患者接受EGFR-TKI一线治疗后的PFS和有效率具有预测意义。(2)EGFR突变肿瘤表现出相对惰性的发展过程。(3)EGFR突变和KRAS突变相互排斥，独立存在。(4)负4)EGFR/KRAS突变更有可能检测到EML4-ALK融合基因。(1)AIS将被归类为原位癌。(2)与微小浸润性乳腺癌相似，微小浸润性乳腺癌被定义为最大直径小于或等于1毫米病变的浸润性癌，除了最大直径小于或等于5毫米外，MIA将被分类为T1mi。(3)基于浸润成分范围的原位腺癌或壁腺癌的T分期可以最准确地预测预后。(4)对于多发性肺腺癌，综合组织学分型有助于鉴别肺内转移和伴发或等时原发肿瘤。临床启示手术，肺腺癌的新分类方法，特别是AIS和MIA概念的引入，为外科治疗提出了新的问题，包括亚肺叶切除术对于早期肺癌是否可行，胸部CT在选择适合亚肺叶切除术的患者中的作用，治疗这种病变的具体外科方法，淋巴结清扫的范围，冰冻切片诊断的作用和多发性小肺癌的治疗。临床意义，如果肿瘤不能通过光学显微镜进行分类，则使用特殊检查如免疫组织化学和/或粘蛋白染色进行进一步的肿瘤分类。应尽量减少使用诸如“非机密”等术语。当肺腺癌的阴影是纯GGN或一些带有磨砂玻璃样成分的实性结节时，我们建议BAC不再作为专业术语使用。这些肿瘤应该用新的术语来分类，例如AIS、MIA和LPA。对于以前归类为粘液腺癌的BAC，我们建议将其与非粘液腺癌分开，并归类为浸润性粘液腺癌。此类占位性病变的CT影像通常显示为实性或大部分为实性。支气管充气征常见，呈单叶或多叶分布，通常由多个结节