手术讲解模板：液电碎石术

液电碎石术,手术资料：液电碎石术,液电碎石术,科室：泌尿外科部位：排泄部位麻醉：局部麻醉,手术资料：液电碎石术,概述：,经皮肾镜术已成为腔道泌尿外科的重要内容，它扩大了泌尿外科腔道手术的临床实用价值，改变了许多有关上尿路疾病诊治的传统概念，提高了诊治水平。,手术资料：液电碎石术,概述：,1954年Goodwin等首先报道了经皮肾造口术，到20世纪70年代后期，Smith、Miller、Lange和Fraley才将肾造口作为通道用于诊断和治疗上尿路疾病。20世纪80年代初，国外各大医院都已较广泛地开展这项工作。虽然由于80年代中、后期各种体外冲击波相继问世，使得许,手术资料：液电碎石术,概述：,多的肾和输尿管结石的治疗不需要经皮肾镜术，但经皮肾镜技术仍在其他方面得以应用。,手术资料：液电碎石术,概述：,目前所使用的肾镜有金属硬肾镜及纤维可变肾镜。前者有多功能肾镜、直视治疗肾镜、直角肾镜及30旁视肾镜，后者与胆道镜通用。可随意调整转换视野方向，操作方便，观察清晰。各类肾镜及其附件皆配备成套。,手术资料：液电碎石术,概述：,肾内液电碎石术（EHL）是一种安全、快速有效的碎石方法，特别适用于超声碎石难以击碎的结石，或超声机械发生故障，以及只能用软性肾镜才能达到的结石（图7.11.5.4-1）。,手术资料：液电碎石术,概述：,1950年苏联工程师Yutkin首先叙述和证明了EHL的原理。20年前，Rose和Goldberg将EHL用于击碎膀胱结石。1983年我国用自制的EHL机击碎膀胱结石。1975年Raney报道将EHL用于肾结石。以后Lawson、Clayman等皆成功地用EHL击碎较大的肾结石。,手术资料：液电碎石术,适应证：,液电碎石术适用于肾结石过大无法经肾镜直接取出者。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,1.下列情况为绝对禁忌证,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（1）未纠正或不可能纠正的出血性疾病。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（2）不可控制的高血压。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（3）未经治疗的尿路感染。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（4）结石在左肾，位置很高，并有脾肿大；或在右肾，位置高并有肝肿大。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（5）病人极其肥胖，从腰部皮肤到肾脏超过20cm。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（6）肾结核。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（7）同侧上尿路患过移行上皮癌做过局部切除或经输尿管电灼。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（8）对静脉造影剂过敏。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（9）孤立肾。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（10）精神不正常或不能合作者。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,2.下列情况为相对禁忌证,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（1）肾脏位置高，进路需在第12肋以上。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（2）凝血机制不完全正常或氮质血症。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（3）肾内集合系统小或在肾内有分叉。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（4）有严重的脊柱后侧凸。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（5）先天异常，如马蹄肾或盆腔异位肾。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（6）肾脏活动范围很大。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（7）嵌顿很紧的输尿管结石。,手术资料：液电碎石术,手术禁忌：,（8）有分枝的或鹿角结石，特别是集合系统扩大不多或结石发展到多个肾小盏，结石嵌顿在狭窄漏斗部。,手术资料：液电碎石术,术前准备：,1.术前当天必须摄腹部X线平片，核实结石大小、部位。,手术资料：液电碎石术,术前准备：,2.静脉泌尿系造影。若术前26个月内已摄者，不必重复。,手术资料：液电碎石术,术前准备：,3.术前必须获得以下实验数据血钠、钾、氯、二氧化化碳结合化碳结合力、血糖，血尿素氮、肌酐、尿常规、尿培养，血红蛋白、全血细胞计数、血小板计数、凝血酶原时原时间和活动度，尿钙、磷、尿酸，血型、摄胸部X线片和作心电图。,手术资料：液电碎石术,术前准备：,4.术前给予抗生素，对有菌尿者，应静脉滴注抗生素。,手术资料：液电碎石术,术前准备：,5.经皮肾造口前可静脉输液（200ml/20min或150200ml/h），给利尿剂（经静脉给予甘露醇612g或呋塞米1020mg），以使肾盂扩张。,手术资料：液电碎石术,术前准备：,6.根据所用麻醉种类决定术前用药。,手术资料：液电碎石术,术前准备：,7.经皮肾造口前，经尿道放置输尿管导管（带囊或不带囊）时，要防止造影剂经输尿管下流，作为阻塞用的气囊输尿管导管，应放在输尿管近端充气。,手术资料：液电碎石术,术前准备：,8.术前准备还应强调以下各点交叉合血；术前1d午夜后禁食禁水；根据尿内菌种给予抗生素和镇静剂；利尿，主要是增加内镜的能见度；肾造口管放置若超过10d，需重复检查血红蛋白、钾及作尿细菌培养；麻醉后即刻经尿道留置气囊导尿管。,手术资料：液电碎石术,术前准备：,9.输尿管插管尽管同时行逆行输尿管插管会给病人增添不适，但实践证明它有很多优点：输尿管导管可缓慢填充造影剂，使集合系统显影，可避免术前做大剂量静脉肾造影和减少肾盂穿刺。有助于防止小结石或碎石后小碎片进入或存留于输尿管；持续肾盂灌注，可防止肾盂内血块形成。通过导管注入等渗,手术资料：液电碎石术,术前准备：,盐水，保持肾盂扩张状态，便于穿刺造口；使用可弯性胆道肾镜时，更能显示出经导管灌注的优越性，比如在使用扩张器扩张时，可降低肾盂穿孔的机会；如果发生肾盂严重穿孔，能够通过输尿管导管插入导丝，沿此导丝可顺利、准确地置入肾造口管或输尿管支架管。用血管造影型或气囊型输尿管导管，能把输尿管,手术资料：液电碎石术,术前准备：,结石推回至肾盂内。当肾造口管放置失败或发生肾盂穿孔继发尿外渗时，输尿管导管可提供充分引流。,手术资料：液电碎石术,术前准备：,10.术前膀胱内留置导尿管，以免因利尿使膀胱过度充盈。,手术资料：液电碎石术,手术步骤：,1.病人应妥为保护，不能和周围的金属板接触，多数病人可在局部麻醉下施行，经肾造口通道插入肾镜及EHL探头。,手术资料：液电碎石术,手术步骤：,2.EHL必须在室温下适当的液体介质中放电才能够良好地工作。冲洗液一般用0.15%0.09%的盐水溶液。如果用等渗盐水或Ringers乳酸溶液，因电极放电能量低，将产生无效的火花。如果用纯水，电极能发射高能电火花，也不适宜。,手术资料：液电碎石术,手术步骤：,3.用EHL破碎肾结石，除非是鹿角结石，否则尽量用5F的电极在低功率（7090V）范围内，每秒低次数放电，目的仅是将结石击裂成35片，每片直径1cm。这些碎片可从硬镜中直接取出或用7F和10F抓钳拉出。如果需要，也可加大功率或用9F电极，但不要将结石击得过于粉碎，以免细小,手术资料：液电碎石术,手术步骤：,的碎片溅到肾盏中不易取出，以至以后发展成新的结石。如果结石完全是光滑的，意味着较硬，电极可在同点反复放电，使产生1条裂缝或1个腔洞，将其分裂成2块以上的碎片后取出（图7.11.5.4-2）。,手术资料：液电碎石术,手术步骤：,手术资料：液电碎石术,注意事项：,1.5F电极能通过所有的硬镜和16F软性肾镜。当通过软镜时，由于电极的硬度而降低了软镜的弯曲度，也由于电极杆占据了大部分镜内工作通道，可使冲洗液流量减少50%。因此，在应用软镜时，需将输尿管导管或5F血管造影导管置于结石旁侧或远侧进行冲洗，以利于碎石。,手术资料：液电碎石术,注意事项：,2.肾内EHL只有冲洗液快速流动时电极头才能放电。若肾盂扩张时，为有助于电极发生热的消散，必须注意增加电极与肾盂粘膜间的距离。电极与结石最不规则的面相距应1mm。为达到这一位置，从内镜中看见电极触及结石或拨动结石后，要轻轻后移一点。同样重要的是电极尖与肾镜窥镜头端（物镜面）要,手术资料：液电碎石术,注意事项：,保持在510mm的距离，以防透镜系统的损伤。放电以单击为宜，以延长电极寿命。,手术资料：液电碎石术,注意事项：,3.当进行EHL时，为防止结石碎片落入输尿管内，在碎石开始以前要经尿道逆行插入7F末端开口的血管造影导管或笛形头输尿管导管，或7F带囊血管成形带囊导管，以暂时阻塞肾盂输尿管连接部。,手术资料：液电碎石术,术后处理：,1.保持肾造口管引流通畅，引流装置应注意无菌，定期更换。,手术资料：液电碎石术,术后处理：,2.一般不做肾盂冲洗，如有出血、血凝块堵塞或肾盂感染、脓性条状沉淀物较多影响引流时，可用15000呋喃西林液或生理盐水冲洗肾盂，但要注意缓慢低压。,手术资料：液电碎石术,术后处理：,3.须长期留置造口管的病儿，首次更换造口管的时间为术后34周，以后每隔23周更换一次造口管。在最初几次更换造口管时，最好预备好另一条无菌造口管，拔出原来管子后立即放入预备好的造口管，避免因瘘道径路变动而不能插入。,手术资料：