手术讲解模板：自体角膜转位术

自体角膜转位术,手术资料：自体角膜转位术,自体角膜转位术,科室：眼科麻醉：表麻+局麻,手术资料：自体角膜转位术,概述：,角膜移植术较其他眼科手术更为复杂的原因之一是免疫排斥问题。对手术后的免疫排斥反应认识不足、处理不当，即便手术很成功，仍可导致移植失败。因此，认识角膜移植免疫排斥的特殊规律，进行相应处理，对提高手术成功率甚属重要。,手术资料：自体角膜转位术,概述：,眼的免疫系统包括非特异免疫系统及特异免疫系统两个类型。特异性免疫系统由产生记忆的特异淋巴细胞的传入、传出弧组成。结膜的淋巴组织是由小淋巴样细胞与朗格汉斯（Langerhans）细胞组成。这两种细胞将抗原带到局部淋巴结，相互作用后产生致敏淋巴细胞。致敏淋巴细胞进入血流以后与B细胞一,手术资料：自体角膜转位术,概述：,起到达泪腺，合成分泌型IgA随泪液排出。分泌型IgA与T细胞、中性粒细胞一起帮助凝集、中和和消化细菌。T细胞由结膜淋巴组织产生，同它们的淋巴因子一起引发细胞免疫反应。,手术资料：自体角膜转位术,概述：,在角膜移植过程中，最重要的免疫问题是在植片抗原和原致敏细胞间相互作用的部位。初步认为，大多数角膜植片能长期存活的原因是：,手术资料：自体角膜转位术,概述：,角膜细胞缺乏抗原性：最初大多数研究者认为，角膜移植的成功是由于角膜细胞抗原性缺乏所致。但Khodadoust和Silverstein的实验证实，角膜各层组织都诱发了异体移植反应。众所周知，有核细胞表面均存在组织相容抗原，单克隆抗体研究证实角膜上皮呈HLA-A、B、C强阳性。角膜,手术资料：自体角膜转位术,概述：,上皮内发现的郎格汉斯细胞、实质内发现的有突细胞都是高免疫原细胞。因此，不能用角膜细胞缺乏抗原性来解释植片长期存活的原因。,手术资料：自体角膜转位术,概述：,现已知道相当数量内皮细胞在成功植片存活下来，染色质研究已经证实了这一点。上皮细胞也可以原位存活数月。角膜组织可以在移植术后15年才诱发排斥反应，而在此期间角膜植片能完好地存活。,手术资料：自体角膜转位术,概述：,植片适应：临床实践证明，经过一段时间以后，角膜植片对于排斥反应变得不那么敏感，即使发生排斥反应也并不那么严重。这可能是由于这种变化并非发生在供体植片而是在宿主。在实际的角膜移植术后可能存在一定修复阶段，而抗原的释放及内皮细胞由宿主角膜细胞取代修复过程发生在移植后很短时间内。假如,手术资料：自体角膜转位术,概述：,在此易感期内（36个月左右）无免疫反应发生，那么在以后发生的排斥，植片就不那么敏感。,手术资料：自体角膜转位术,概述：,免疫赦免部位：这一机制被认为在解释宿主对植片存在赦免特性方面是最重要的。长期的临床实践证明，植床的新生血管化程度是决定植片预后的主要因素。角膜无血管和淋巴管，血管的缺乏阻止了宿主角膜与外来抗原接触发生的致敏过程切断了传入弧。无血管的角膜移植具有很高的成功率，只有10%植片发生,手术资料：自体角膜转位术,概述：,排斥。Maumenee在家兔眼实验中，用同一供体皮肤植片行受体全身致敏以后再行角膜移植，有90%植片发生排斥。Khodadoust和Silverstein则证明无血管的植床只有10%植片排斥，其余90%未能致敏宿主，他们解释为同一皮肤植片不能对无血管角膜增强排斥效应，如果植片植到,手术资料：自体角膜转位术,概述：,有血管植床上则有72%发生排斥。如此看来，至少有部分的免疫赦免是由无血管宿主提供的，即致敏的传入弧缺乏。,手术资料：自体角膜转位术,概述：,抗原识别：除非受体的淋巴细胞移植片被抗原所致敏，否则抗原识别和可能的排斥是不能发生的。同时只有它们相互接触以后才能发生。,手术资料：自体角膜转位术,概述：,应当指出的是，淋巴细胞除非通过附近的血管游走进入植片，否则就不能到达植片。Polack等观察了猪眼植入兔眼的板层内植片发生排斥的情况，证明只要植片植入受体角膜，不管有无血管的存在，宿主对板层内角膜植片的致敏便一定发生。由此结论，抗原可能是靠扩散作用从角膜板层到达角膜缘或到达局部淋,手术资料：自体角膜转位术,概述：,巴组织或区域性淋巴结。于是解释宿主的致敏性靠很少量的抗原物质即足够引起免疫状态。引起二次植片的迅速破坏，是因为它有同第一次植片类似的抗原结构。,手术资料：自体角膜转位术,概述：,另外一个可能的角膜致敏途径是通过房水来实现，即正常情况下无细胞介导的途径。任何局部炎症可以导致能到达内皮细胞的淋巴细胞的出现。这种致敏或者通过抗原的扩散或宿主淋巴细胞到达外来抗原部位。一旦抗原进入淋巴循环或淋巴结，并被吞噬细胞捕获，在淋巴结内导致某些类型的淋巴细胞的激活产生致敏能力。,手术资料：自体角膜转位术,概述：,Polack应用电镜证实：在排斥发生时，上皮、实质及内皮确实有淋巴细胞存在，引起细胞溶解。似乎宿主角膜的血管化是免疫反应的先决条件。有免疫能力细胞（小淋巴细胞和浆细胞）必须先与植片组织接触才能破坏它。因为淋巴通道已在血管化的角膜中得到证实。来源于围绕角膜的血管化中心的淋巴细胞可能,手术资料：自体角膜转位术,概述：,通过这些淋巴通道到达植片，也可能通过没有修复的后弹力膜的瘢痕到达前房。因此愈合不良的植片或植片结合部的不良对合都是较为危险的因素。,手术资料：自体角膜转位术,概述：,抗体的作用：相对细胞介导的排斥反应过程，体液或抗体介导的意义尚未确定。细胞免疫的意义已被电镜和实验研究能充分证实，但在活体尚无直接证据说明抗体能引起植片失败。Manski发现的抗角膜抗体的细胞毒作用只在细胞已经破坏或当细胞正在再生时。Polack发现植片排斥前的房水IgG浓度增,手术资料：自体角膜转位术,概述：,加。在连续观察中有抗体出现、增加和消失的过程。抗体滴度维持高水平达2个月，46周后减少和消失。,手术资料：自体角膜转位术,适应证：,1.单疱病毒性角膜炎活动期或化脓性角膜感染，药物治疗无效，不得不行穿透性角膜移植者。,手术资料：自体角膜转位术,适应证：,2.角膜大穿孔或角膜瘘者，术前无前房者。,手术资料：自体角膜转位术,适应证：,3.大泡性角膜病变及内皮功能不良造成的一些植床比植片明显厚的病例，可减少植片后膜，虹膜或玻璃体与植片粘连的并发症，提高植片的透明率。,手术资料：自体角膜转位术,手术禁忌：,1.青光眼如果术前检查确诊患者有青光眼存在，必须经药物、激光或抗青光眼手术有效地控制服压后，方可进行穿透性角膜移植术。,手术资料：自体角膜转位术,手术禁忌：,2.干眼症结、角膜的实质性干燥会使穿透性角膜移植术后植片上皮愈合困难，进而导致植片混浊。因此，对于眼症患者，须重建眼表和泪液分泌10mm/5min后才能进行手术。,手术资料：自体角膜转位术,手术禁忌：,3.眼内活动性炎症如葡萄膜炎、化脓性眼内炎等不宜手术。如果因角膜穿通伤形成化脓性眼内炎，角膜透明度不够，可以行穿透性移植术联合玻璃体切除术。,手术资料：自体角膜转位术,术前准备：,1.病人术前12天0.3%氟哌酸眼液滴眼。,手术资料：自体角膜转位术,术前准备：,2.术前夜0.25%依色林眼膏包眼，或术前1小时1%匹罗卡品眼水滴眼2次。,手术资料：自体角膜转位术,术前准备：,3.感染性角膜病作病原学检查(涂片检菌+培养)。,手术资料：自体角膜转位术,术前准备：,4.化学烧伤查泪膜破裂时间和泪液分泌试验。,手术资料：自体角膜转位术,术前准备：,5.穿通伤做B超或x线摄片。,手术资料：自体角膜转位术,术前准备：,6.术前1小时服醋氮酰胺0.5g和安定5mg，小儿20%甘露醇(4ml/kg)静脉滴注。,手术资料：自体角膜转位术,手术步骤：,角膜移植术是目前眼科难度较高的一种显微手术，成功的手术有赖于熟练的显微手术技巧及术后的细心观察及治疗。目前角膜移植术失败的主要原因是术后角膜片的排斥反应，这仍是一世界性难题，临床经验表明角膜移植术后排斥反应的发生与术前角膜新生血管有关。术后细心观察与治疗术后并发症才能确保角膜植片,手术资料：自体角膜转位术,手术步骤：,的透明。术后需连续包扎双眼小时，术后天应局部点用抗菌毒及激素眼液。角膜移植后排斥反应多发生在周后至一年期间。以后的发生率将逐年减少。所以术后病人应定期眼科门诊复诊，并自行观察眼部情况，如感术眼异物感，畏光，充血、视力下降、疼痛等异常应及时到医院检查。,手术资料：自体角膜转位术,注意事项：,1、处理原则包括促使愈合、预防并发症发生、促进视力恢复。,手术资料：自体角膜转位术,注意事项：,2.术后主要关心的内容,手术资料：自体角膜转位术,注意事项：,(1)近期(术后两周内)有创口的光整性、粘连、感染(眼内炎)、眼内压、上皮愈合、炎症及疾病复发(真菌或细菌感染)等。,手术资料：自体角膜转位术,注意事项：,(2)中期(术后2周至6周)包括感染(缝线)、眼内压、上皮完整性、炎症、排斥反应(高度危,手术资料：自体角膜转位术,注意事项：,险期)、黄斑囊样水肿、疾病复发及视力恢复(包括散光)等内容。,手术资料：自体角膜转位术,注意事项：,(3)长期(6月以上)主要关心感染、眼内压、排斥反应(中等度危险期6月2年，低度危险期一无限远)、视力恢复(包括散光)、黄班囊样水肿、拆线以及疾病复发(如营养障碍等)等内容。,手术资料：自体角膜转位术,术后处理：,1、处理原则包括促使愈合、预防并发症发生、促进视力恢复。,手术资料：自体角膜转位术,术后处理：,2.术后主要关心的内容,手术资料：自体角膜转位术,术后处理：,(1)近期(术后两周内)有创口的光整性、粘连、感染(眼内炎)、眼内压、上皮愈合、炎症及疾病复发(真菌或细菌感染)等。,手术资料：自体角膜转位术,术后处理：,(2)中期(术后2周至6周)包括感染(缝线)、眼内压、上皮完整性、炎症、排斥反应(高度危,手术资料：自体角膜转位术,术后处理：,险期)、黄斑囊样水肿、疾病复发及视力恢复(包括散光)等内容。,手术资料：自体角膜转位术,术后处理：,(3)长期(6月以上)主要关心感染、眼内压、排斥反应(中等度危险期6月2年，低度危险期一无限远)、视力恢复(包括散光)、黄班囊样水肿、拆线以及疾病复发(如营养障碍等)等内容。,手术资料：自体角膜转位术,并发症：,1、处理原则包括促使愈合、预防并发症发生、促进视力恢复。,手术资料：自体角膜转位术,并发症：,2.术后主要关心的内容,手术资料：自体角膜转位术,并发症：,(1)近期(术后两周内)有创口的光整性、粘连、感染(眼内炎)、眼内压、上皮愈合、炎症及疾病复发(真菌或细菌感染)等。,手术资料：自体角膜转位术,并发症：,(2)中期(术后2周至6周)包括感染(缝线)、眼内压、上皮完整性、炎症、排斥反应(高度危,手术资料：自体角膜转位术,并发症：,险期)、黄斑囊样水肿、疾病复发及视力恢复(包括散光)等内容。,手术资料：自体角膜转位术,并发症：,(3)长期(6月以上)主要关心感染、眼内压、排斥反应(中等度危险期6月2年，低度危险期一无限远)、视力恢复(包括散光)、黄班囊样水肿、拆线以及疾病复发(如营养障碍等)等内容。,手术资料：自体角膜转位术,术后护理：,1、处理原则包括促使愈合、预防并发症发生、促进视力恢复。,手术资料：自体角膜转位术,术后护理：,2.术后主要关心的内容,手术资料：自体角膜转位术,术后护理：,(1)近期(术后两周内)有创口的光整性、粘连、感染(眼内炎)、眼内压、上皮