手术讲解模板：椎弓根钉内固定术

椎弓根钉内固定术,手术资料：椎弓根钉内固定术,椎弓根钉内固定术,科室：骨科部位：腰部麻醉：全麻或局部麻醉,手术资料：椎弓根钉内固定术,概述：,自腰25为腰椎损伤，其椎管内为马尾神经，腰椎管相对较宽，马尾神经之间有些间隙及脑脊液保护，在腰椎明显错位时，才损伤马尾神经，其恢复率较脊髓损伤者为高。,手术资料：椎弓根钉内固定术,概述：,为了修复马尾神经，应了解马尾解剖（图3.27.1.4.1-0-13.27.1.4.1-0-3）。一般自腰2上缘以下即为马尾，虽然只有4对腰神经根及5对骶神经根，但由于每一神经根由3条后根纤维及1条前根纤维组成，故马尾的神经条数很多，以腰2下缘为全数，每下降一个脊椎，两神经根减去,手术资料：椎弓根钉内固定术,概述：,8条纤维束。在腰3椎间盘以上马尾的纤维束数量多，集合在一起为一大束，各前根纤维居于前半，各后根纤维居于后半，中心为终丝。自腰3椎间盘以下，各马尾神经纤维分开散在，并且各神经根的前根纤维与后根纤维逐渐汇合，并渐向外斜行至其椎间孔出椎管。其总的排列是前根纤维居前，后根纤维居后，腰椎,手术资料：椎弓根钉内固定术,概述：,者在两侧，骶尾者在中间，终丝居于后表面中间，由于数量逐渐减少，马尾的纤维在脑脊液中呈漂浮状态，横切面上呈弧形。记住这一排列规律，便于术中参考。,手术资料：椎弓根钉内固定术,概述：,腰椎活动度较胸椎为大，其不稳定可导致腰痛，故治疗时要恢复腰椎稳定。再者腰椎生理前突是整个脊柱生理弯曲的重要部分，腰椎骨折脱位复位应恢复其生理前凸，生理弯曲消失甚至后弓或侧凸，均严重影响腰椎功能或发生腰痛（图3.27.1.4.1-0-4）。手术相关解剖见下图（图3.27.1.4.,手术资料：椎弓根钉内固定术,概述：,1-1，3.27.1.4.1-2）。,手术资料：椎弓根钉内固定术,适应证：,腰椎骨折脱位复位固定术适用于腰2以下新鲜骨折脱位，关节突交锁或不交锁，合并全瘫或不全截瘫者，其目的是将骨折脱位复位，恢复腰椎生理前凸，解除马尾压迫，脊柱固定或融合，恢复其稳定性。,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术禁忌：,病人年龄过大，全身条件差者应填重。,手术资料：椎弓根钉内固定术,术前准备：,除神经学检查弄清楚马尾及神经根损伤情况外，良好的正侧位X线片及必要的CT检查，以明确有无爆裂骨折，骨折块移位情况，向前或侧方脱位程度，有无关节突骨折等。,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,1.后正中切口,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,切开棘上韧带，骨膜下分离椎旁肌，显露以脱位或骨折椎为中心的35个椎板。,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,2.复位,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,对无关节突跳跃或交锁的病例，使脊柱后伸即可复位，腰椎复位要求恢复生理前凸，故应过伸达30以上。对关节突交锁的复位，与颈、胸椎者相同，即用两把骨膜起子，分别插入脱位关节突关节直至下关节突前，助手提拉该椎棘突，以骨膜起子将下关节突撬到下位椎的上关节突之后。腰椎关节突的关节面,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,是向内外的，需两侧下关节突均至上关节突之内侧后面，再过伸复位。横向脱位复位，横向脱位常伴有一侧关节突骨折，如无交锁则依靠上下椎对向牵拉，多可复位。由于此时椎管多已开放，可用1直角钳钩住脱位的关节突或椎板，从一侧向后牵拉而复位。完全脱位的复位，完全脱位多系侧向脱位，于显露脱,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,位椎后，可利用有齿钳夹住棘突，直角钳钩住关节突或椎板，二者相结合，稳而准地牵拉复位，有时需用骨膜起子自一侧后方插入椎体之间撬动，协助复位（图3.27.1.4.1-3）。,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,3.椎板切除探查马尾,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,如果术前CT证实非爆裂骨折，又是不完全截瘫，则完全复位后，已解除对马尾的压迫及对神经根的牵拉，可以不切除椎板探查马尾。如系完全截瘫或爆裂骨折，骨折片向后移位压迫马尾，则应切除椎板探查。对马尾损害情况进行观察，马尾损害的严重部位多在脱位间隙及脱位椎的椎板下面，因此可于关节突关节,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,基本复位未过伸前，咬除脱位椎板，探查硬膜。硬膜未破裂者，马尾多无严重损坏。硬膜有破口者，马尾神经纤维束常自裂口中溢出，慎勿损伤。,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,探查马尾，将硬膜裂口纵向扩大，如蛛网膜下有出血，应盖上脑棉片，以盐水冲吸，对紊乱之马尾纤维，予以理顺，外溢之马尾于切开硬膜后均可复位，缝合硬膜。,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,4.前方减压,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,对爆裂骨折，骨折块后移位者，可牵开硬膜向一侧，以窄条金属棒抵于骨折块上，砸击使之复位。在腰23间由于马尾众多，不可用力牵拉，硬膜外空隙小者，可将下关节突内半及上关节突内缘切除，增加空间，再将骨折片压回复位或摘除。,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,5.内固定,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,可选择椎弓根螺钉固定。先根据椎体骨折情况，如仅压缩骨折，则可固定脱位间隙的上下腰椎；如骨折严重或为爆裂骨折，则应固定骨折椎的上位及下位椎。按前述定位方法拧好椎弓根螺钉，再按前述过伸要求达到过伸复位后，连上固定杆，并用压缩法固定。对于爆裂骨折，则在过伸之前连接固定杆，先拧好撑开,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,螺丝固定，再过伸腰椎恢复生理前突，而后固定好其他螺丝钉。,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,6.植骨融合,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,并非每例都需植骨融合，对于关节突骨折并切除者，稳定性遭到一定破坏，以同时植骨融合为好。可在安置连接固定杆之前，先将关节突关节面凿除，表面弄粗糙，脱位间隙上下椎横突面骨膜去除，取切下之棘突椎板等骨块植于关节间隙及其表面，横突间植骨，如不够可取髂骨植骨条植于横突后面，成为后侧方植骨。,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,7.关闭切口,手术资料：椎弓根钉内固定术,手术步骤：,逐层缝合，置引流管。,手术资料：椎弓根钉内固定术,注意事项：,过伸复位固定是恢复腰椎生理前凸的关键。,手术资料：椎弓根钉内固定术,术后处理：,术后卧床休息，按截瘫护理。48h拔除引流管。摄X线片如复位及固定位置良好，对于不全截瘫，可于34周后起床，增加活动量时以戴腰围保护为好。,手术资料：椎弓根钉内固定术,并发症：,固定物或移植骨块折断、脱位或崩裂。