手术讲解模板：食管癌切除术

食管癌切除术,手术资料：食管癌切除术,食管癌切除术,科室：普外科部位：食管麻醉：区域麻醉,手术资料：食管癌切除术,概述：,食管癌手术方法多种多样，手术途径、吻合方式、切口部位选择及体位等不尽相同，各有其优缺点。内镜技术与传统食管手术相结合的代表性手术是术VATS食管癌切除术。这种手术经胸腔镜完成胸段食管游离和淋巴结清除，经腹腔镜或腹部切口游离胃和切断食管，经颈部切口进行食管、胃吻合。VATS食管癌切,手术资料：食管癌切除术,概述：,除具有胸腔镜手术共同的优点，VATS食管癌切除术作为一种手术方法是可行的。但目前尚不能用VATS替代常规开胸食管癌切除手术，适应证主要局限于某些较早期的食管癌和心肺功能严重障碍不能耐受开胸手术者（图5.10.4.3-1）。,手术资料：食管癌切除术,适应证：,经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期食管下段癌，病变长长在5cm之内，一般情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治疗，对70岁以上高龄者则更应严格选择。,手术资料：食管癌切除术,适应证：,食管癌切除术适用于：,手术资料：食管癌切除术,适应证：,1.早期食管癌最适合胸腔镜手术（图5.10.4.3-2AC）。,手术资料：食管癌切除术,适应证：,2.某些中期食管癌（A期）。,手术资料：食管癌切除术,适应证：,3.某些心肺功能不能耐受常规剖胸的B期或期食管癌患者。,手术资料：食管癌切除术,手术禁忌：,年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。,手术资料：食管癌切除术,术前准备：,原则上和其他胸部手术的术前准备一样，但应着重注意以下问题：,手术资料：食管癌切除术,术前准备：,1.对早期食管癌，如x线钡剂食管检查不能肯定或阴性者，应做食管镜检查以明确诊断。,手术资料：食管癌切除术,术前准备：,2.作心电图检查和心、肺、肝、肾功能检查。如已有心、肺、肝或肾功能不全，应根据病情及预后，考虑延期手术或其他晨手术治疗。,手术资料：食管癌切除术,术前准备：,3.高血压患者，应给降压药短期准备，使血压尽可能正常。,手术资料：食管癌切除术,术前准备：,4.如有液体与电解质失调，应于术前纠正。,手术资料：食管癌切除术,术前准备：,5.显著贫血或营养不良者，应少量多次输血，使血红蛋白提高至109%以上。,手术资料：食管癌切除术,术前准备：,6.对食管梗阻较重者，术前3日，应每晚将胃管插入食管，用温开水冲洗；梗阻不重者，每晚饮温开水2杯即可。,手术资料：食管癌切除术,术前准备：,7.术前12日给抗生素。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,1.体位、切口右侧卧，左胸后外侧切口，切除第6肋，可同时切断第5肋后段，经肋床进胸。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,2.探查肿瘤将肺向前内方牵引，显露后纵隔，仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官的关系以及局部淋巴结转移。如肿瘤已侵入肺门器官或主动脉，或有较广泛的淋巴结转移，已不宜切除。如肿瘤有一定活动度，并无上述征象，则纵行剪开纵隔胸膜，分开下肺韧带图2-1，伸手指入纵隔切口内至肿瘤旁,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,试将它挑起；如肿块随指头活动，并可在肺门与主动脉及脊柱之间滑动，表示肿瘤尚未外侵，即可切除图2-2；如活动度不很明显，可用手指在纵隔内、外探查其与周围器官的关系，如仍可扪出一些间隙，表示切除尚有可能。初步认为有切除之可能后，用手指在肿瘤部位之下围绕食管行探查性分离，并将食管钩,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,出，绕以细软胶管（最好不用布带）作牵引图2-3）。通常需从膈肌上，将来自主动脉的食管分支分别分离、结扎后切断12支，使肿瘤部分分离，便于探查，进一步明确情况图2-4。这种分离应适可而止。如一开始就全部分离肿瘤，则可能在切开膈肌后发现腹腔已有广泛转移，表明切除肿瘤已无济于,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,事，但肿瘤已全部分离，食管的血运已断，只得被迫进行无效的切除手术。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,3.切开膈肌在肝、脾部位之间用两把组织钳提起膈肌，在两钳间剪开，然后沿放射形方向延长，前端直至近肋弓，后端指向食管裂孔。为了减少出血和避免损伤膈下脏器，剪开时呆用手指在膈下引导并向上抬起，边剪边止血。在近裂孔处，有膈下动脉分支，应逐一用粗丝线作8形缝扎。切口两旁各留几针缝线作为,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,牵引图3。随后伸手入腹腔，探查胃底部、胃大弯和小弯、肝脏、脾门、胃左动脉和腹主动脉周围、大网膜、肠系膜及盆腔有无淋巴结转移或肿瘤移植。如经胸、腹探查明确可以切除或作姑息手术，即可扩大膈肌切口，切开食管裂孔。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,4.分离食管,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,（1）分离范围：由下而上逐渐分离食管至肿瘤上方。肿瘤以下的全部食管和肿瘤上缘以上至少5cm长一段食管，应分离、切除。左肺下韧带、肺门部和食管旁组织内可见的淋巴结，需随同食管一并切除。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,（2）分离肿瘤：来自降主动脉及支气管动脉的食管动脉分支，需在两把止血钳或两端结扎线之间一一切断。随后继续分离食管肿瘤周围的纤维组织图4-1，使肿瘤部位完全游离。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,（3）避免损伤右侧胸膜：分离肿瘤时，应避免损伤右侧胸膜。如不慎撕破右侧胸膜，应及时缝合。但如果肿瘤已侵及右胸膜或右肺浅层而需部分切除时，则右胸膜不必缝合，可及时加强呼吸控制，并用纱布暂塞裂孔，以防血液大量吸入对侧胸腔。如右侧没有肿瘤，但胸膜破口较大而难缝合，也可暂用纱布填塞，手术,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,结束时取出纱布任其敞开，作双侧胸腔引流或仅引流左胸。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,（4）处理胸导管：胸导管位于食管左后、主动脉弓以下，介于降主动脉与奇静脉之间，如与肿瘤粘连，应与食管一并切除，将其两端各用粗丝线双重结扎。如手术不慎损伤胸导管，也需牢靠结扎，以免不断漏出乳糜而威胁生命。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,（5）分离主动脉弓后方的食管：分离时，可先使肺萎缩，向前下方牵引以显露胸腔顶部。将食管下段轻缓下拉，可见到主动脉弓上部的食管在锁骨下动脉左后方胸膜外移动。沿左锁骨下动脉的左缘，由下而上切开纵隔胸膜直达胸顶。随后用手指分离主动脉弓上方的食管，绕上细软胶管作为牵引。在主动脉弓之上，胸,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,导管由侧面向前跨过食管进入颈部，分离时应注意避免损伤图4-2。然后，用右示指从主动脉弓之上向下，左示指从主动脉弓之下向上，在主动脉弓向方轻缓地钝性分离食管图4-3。在主动脉弓后方分离时，必须紧靠食管壁进行，以免损伤位于深部的胸导管和喉返神经等。如肿瘤位于主动脉弓后方，分离,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,有困难时，可切开主动脉外后侧胸膜，结扎、切断12支肋间血管，将主动脉弓向前牵引，即可显露弓后部食管，便于分离。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,5.分离胃部助手用手将胃提起，但不可用力牵拉及压捏，更不宜用止血钳夹胃壁，以免损伤血运而可能导致胃组织坏死、穿孔。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,（1）分离大网膜：在胃网膜动脉的血管弓一面，分离胃结肠韧带。在两钳之间剪断各网膜支及胃网膜左动脉，并逐一结扎或缝扎。然后，继续向上分离胃脾韧带，切断、结扎各支胃短动脉图5-1。有时胃脾韧带较短，分离时要注意避免血管撕裂或损伤脾门；万一损伤脾门或脾脏时，应尽量修补止血，如有困难,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,亦可将脾切除。分离时，切勿损伤胃大弯的血管弓，因胃底部无其他血管供应图5-2。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,（2）分离小网膜：随后，用右手指从已经分离的胃大弯伸进胃后壁，在胃左动脉远侧将胃肝韧带的无血管区钝性穿破一孔，以后从破孔沿胃小弯血管弓之上用止血钳钳夹、切断、结扎胃肝韧带图5-3。小网膜的其他部分一般甚薄，且无重要血管，可用手指分离。分离时可将胃稍上提，即可于胃小弯、胰腺上缘,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,之间摸到胃左动脉。尽可能切除血管旁的淋巴结，但应注意勿损伤腹腔动脉。最后，交胃和食管下端同时提起，分批钳夹、切断和结扎附着于贲门的膈肌和反折腹膜等组织。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,（3）切断胃左动脉：处理胃左动脉需充分显露和细致操作，以防意外。助手双手将胃翻转上提，在胰腺上缘处显露胃左动脉根部。适当分离后，尽量在其近端安置3把对合可靠的止血钳。在2、3钳之间切断血管，保留两把钳于血管近端，以防止血钳滑脱图5-4。在第1钳下面用丝线结扎并开放该钳；再在结,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,扎线与第2钳之间作一缝扎并开放第2钳，以保证止血牢靠。留于胃侧的第3钳也在缝扎后取掉，缝针不宜过于靠近胃壁，以免扎住胃左动脉的上升支。切断胃左动脉后，贲门和胃已基本游离，以后可根据吻合口的高度，将胃的大、小弯分离到满意程度（一般应分至胃窦部），但必须保留胃右动脉和胃网膜右动脉图5-5。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,（4）部分分离十二指肠：如肿瘤位置较高，有时还要切开十二指肠降部外侧的腹膜，并钝性分离十二指肠的后壁图6，使胃充分分离，能有足够长度，可以在胸腔顶部或颈部与食管吻合。,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,6.切断贲门对下肺静脉平面以上的食管癌，如不妨碍淋巴结的切除，应尽量保留胃。一般可在贲门部将食管切断，而不必作胃部分切除。然后，在贲门部安置两把带齿的止血钳，在两钳之间切断图7。食管断端可作一粗线缝扎将食管关闭，然后套上胶皮指套或阴茎套包扎。胃端作23针丝线全层褥式缝合，,手术资料：食管癌切除术,手术步骤：,再加细线浆肌层间断内翻缝合，将胃关闭图8。当肿瘤位置较高时，也可在贲门上约2cm处切断食管，食管远端在钳下用粗线结扎，再在胃底作一荷包缝合，将残端翻入胃内，收紧荷包缝合。,手术资料：食管癌切除术,注意事项：,1.食管癌切除术能否顺利成功与手术中对肿瘤能否切除的判断直接有关。错误地把可以切除的肿瘤当做不能切除而放弃手术，或把不能切除的肿瘤当作可以切除而勉强进行手术，既不能挽救病人生命，反而增加病人的负担。,手术资料：食管癌切除术,注意事项：,2.吻合口以上食管的游离段不可过长，一般在5cm之内，其肌层要完整，没有撕裂。不可损伤胃大、小弯血管弓，以免血运不足而影响吻合口愈合。食管与胃的吻合最好采用套入或包埋方法，缝合内层时每针都要把两边粘膜对拢缝好，并用间断缝合，以免造成吻合口狭窄。各层缝线不可过密、过紧，注意不要撕裂,手术资料：食管癌切除术,注意事项：,食管，这些都是预防吻合口瘘的重要措施。,手术资料：食管癌切除术,注意事项：,3.分离食管后壁时，切断的纵隔组织均应结扎；注意勿损伤胸导管，如损伤应即结扎。如对侧纵隔胸膜破裂，应及时修补；不能修补时，关胸前应放对侧胸腔闭式引流管。,手术资料：食管癌切除术,注意事项：,4.分离食管尽可能采用锐性操作，并作必要的结扎止血，将周围淋巴结随同肿瘤一并切除。手指钝性分离不仅难以彻底切除肿瘤组织，且易撕裂肿瘤及其周围器官。,手术资料：食管癌切除术,注意事项：,5.在主动脉弓下食管胃吻合完毕后，缝合膈肌时，应注意不要缩窄上提到胸腔的胃体；膈肌与胃壁间的缝针不可太疏，在肋膈角部位也应缝得严密，以免发生膈疝。,手术资料：食管癌切除术,注意事项：,6.在切除肿瘤后，对不能使用胃及结肠与食管残端吻合时，可用空肠代替。应用显微外科的操作，将一段游离的空肠作血管吻合移植，来处理高位食管缺损，或移植带血管蒂的空肠段，并将上端肠系膜动、静脉与相邻部位的血管吻合，以加强其末端的血运。,手术资料：食管癌切除术,术后处理：,1.同其他开胸手术后处理。,手术资料：食管癌切除术,术后处理：,2.回病室后即将胃管连接持续吸引，每34小时用少量温水冲洗，以保持通畅。一般持续吸引3648小时，至病人胃肠功能开始恢复，即可停止。先夹住胃管46小时观察，如无胀气，即予拔除。,手术资料：食管癌切除术,术后处理：,3.禁食期间，第1、2日，每日补液约2,500ml，补钾3g，必要时输血或白蛋白。48小时后开始可经营养管缓慢滴入营养液1,0001,500ml，不足部分由静脉输入补充；如无不良反应，第4日以后可给足量3,000ml左右。开始12日的营养液只能用葡萄糖及维生素，以后可逐步改为豆浆、米汤及乳类。,手术资料：食管癌切除术,术后处理：,4.自第5日开始口服糖水、米汤、豆浆及乳类，每小时60ml，以后逐日增加，直至每小时200ml。第9日后可进半流质饮食，术后2周可以开始进少量多餐的普通饮食。如吻合欠满意或有顾虑者，则应延迟口服日期。,手术资料：食管癌切除术,术后处理：,5.吻合口瘘是食管手术后的严重并发症，也是其死亡的主要原因。瘘多发生于术后35日，个别可发生在10日之后，发生越早，预后越差。一般在术后34日体温、脉率多逐渐下降，体力亦逐渐恢复。但如47日后突然体温重新上升，脉率增快，并出现胸痛、气短、乏力，体检及x线检查见胸腔较多积液或,手术资料：食管癌切除术,术后处理：,水气胸，应考虑吻合口瘘的可能，即可口服少许美蓝或龙胆紫，再作胸腔穿刺。如抽出蓝色或紫色液体即可确诊。此时，应及早作闭式引流，应用大剂量抗生素控制感染及输血、输液等全身支持治疗。同时停止口服，改经胃管或作空肠造瘘供给营养。小瘘口可能自行愈合。在严重感染下，早期对瘘口进行修补很难成功,手术资料：食管癌切除术,术后处理：,。经过一定时期观察，如瘘口不愈，可先行食管外置，待病人一般情况好转后再考虑行胸骨后空肠或结肠代食管手术。,手术资料：食管癌切除术,并发症：,喉咙痛。,手术资料：食管癌切除术,术后护理：,1、同其他开胸手术后的处理。,手术资料：食管癌切除术,术后护理：,2、回病室后即将胃管连接持续吸引，每34小时用少量温水冲洗，以保持通畅。一般在手术后持续吸引3648小时，至病人胃肠功能开始恢复，即可停止。连接胃管后，先夹住胃管46小时观察，如无胀气，即予拔除。,手术资料：食管癌切除术,术后护理：,3、禁食期间，第1、2日，每日补液约