肝硬化腹水治疗指南PPT课件

肝硬化腹水诊断和治疗guidelnesonthemanagemenofascitesincirrhosis，2014.12.08。介绍，腹水是肝硬化的主要并发症之一，约15%的肝硬化患者在一年中死亡，5年中85%的腹水是肝硬化引起的死亡，其余原因包括恶性肿瘤(10%)，心脏机能不全(3%)，肺结核(2%)，肺结核(2%)，诊断，首次评估：无多重，多重来源，多重特性诊断腹部穿刺和多重检查。腹部穿刺，穿刺部位：左下腹部或右下腹部，扩大的肝或脾，防止腹壁下动脉损伤。并发症：主要是腹部血肿，发生率为1%，很少危及生命。腹膜血液或肠穿孔等严重并发症非常罕见(250/mm3(0.25109/L)，排除内脏穿孔或腹腔器官炎症可以诊断SBP。肝硬化和腹水的红细胞数通常为50，000/mm3，其中百分之30得了肝细胞癌，百分之50没有明确的原因。腹水培养，除氧菌涂片阳性率近0，培养阳性率约50%。腹水接种在血液培养瓶中确认SBP病原体的阳性率为80%，而一般消毒容器培养阳性率仅为40%。如果怀疑肝硬化患者的腹水PMN数250 /mm3和继发性腹膜炎，则通过总腹水蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰染色、癌胚抗原、碱性磷酸酶检测，获得SBP和继发性腹膜炎(第2类，b类)、腹水蛋白、血浆腹水白蛋白梯度Sa-ag=血浆白蛋白浓度-腹水白蛋白浓度，腹水细胞学，腹水细胞学阳性率约为7%，经常需要多次腹水以寻找肿瘤细胞。细胞学检查在恶性腹水诊断中的准确度为60-90%。不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。特殊检查，腹水pH和葡萄糖含量：腹水感染后，腹水pH值变小(7 . 250 . 06)；低于空腹血糖水平的腹水葡萄糖含量往往表示腹腔细菌感染。乳酸脱酸酶(LDH):腹水中感染或肿瘤时，腹水和血清LDH的比例可能上升到0.4至1.0左右。淀粉酶：在胰腺腹水中可明显增加。腺苷脱氨(ada):ada是t淋巴细胞中活性很强的嘌呤降解酶。ADA值升高与t细胞对结核分枝杆菌抗原的细胞免疫反应有关。ada对结核性腹膜炎的诊断总准确度为98%，ada对33u/l的诊断意义较大，其他原因引起的腹水不怎么上升的机制，门静脉压力梯度(HVPG)12mmHg(肾素-血管紧张素-醛固酮)，治疗，卧床休息限制钠利尿剂使用中低钠血症治疗，治疗腹部通过颈静脉进行肝内文体转换(TIPS)，卧床休息，肝硬化腹水患者，直立姿势激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠分泌，减少患者对利尿剂的反应。这种变化在等量的身体活动中更为明显。但是没有临床研究表明卧床休息可以提高利尿剂的效果或减少住院天数。躺在床上会产生肌肉萎缩及其他并发症，住院时间会延长。没有并发症的复仇一般不推荐吗？即可从workspace页面中移除物件。可以减少钠限制，钠盐限制利尿剂使用量，可以更快地缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制为88mmol/d(4.7g盐)。为了防止腹水患者以钠盐输入液体，原则上，如果伴有肝功能衰竭和严重的低钠血症，则需要投入结晶液和橡胶液进行扩张。国际复数协会建议肝肾综合征患者输入正常的钠盐。限制用水，大量腹水患者每天限制在1000毫升以内，甚至500毫升以内。没有研究表明限制水的摄取有利于缓解腹水或有害。大部分专家主张没有并发症的腹水、限水等没有效果，如果血液中的钠低于120-125mmol/L，就不需要限水(III，c级)，同时伴有腹水和低钠血症的人应该限制饮水。使用利尿剂，口服利尿剂一般结合螺内酯和呋塞米，初始剂量为口服螺内酯100毫克和呋塞米40毫克。药物剂量每3-5天调节一次(维持螺内酯和呋塞米100: 40的比例)，最大容量单独使用螺内酯400毫克/d，呋塞米160毫克/d，血钾增加，药物减半，观察利尿注意事项，体重变化和尿钠排泄，注意副作用。体重变化：严重水肿无需限制每天减少的体重。如果只缓解水肿，腹水持续，每天减少的体重量不能超过0.5公斤/d。尿钠排泄：尿钠为78mmol/d以上的副作用：过量利尿剂为血管含量不足(25%)，导致肾功能受损、肝性脑病(26%)和低钠、低钾(在酒精性肝炎中常见)、高钾血症(28%)，低钠血症，血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗，注意电解质。不需要限制水。血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际建议是继续进行利尿剂治疗，英国的建议是停止或慎重治疗利尿剂。血钠121-125mol/l，血肌酐增加( 150 mmol/l或 120 mmol/l，上升趋势)。停止利尿剂膨胀。血钠120mmol/l，利尿停止。这些病人的处理很困难，很有争议。大多数患者使用胶体(聚明胶肽、琥珀明胶、羟乙基淀粉)或晶体膨胀。但是，要确保24小时内血钠不会上升。自发性细菌性腹膜炎(SBP)，自发性细菌性腹膜炎(SBP)是在没有相邻脏器感染的情况下多重单个细菌的感染。SBP患者通常无症状。提示：发烧、轻微腹痛、腹水剧增、呕吐、意识不清等。肝性脑病、肾功能障碍或没有明显原因的白细胞减少症，也要怀疑所有患有肝硬化腹水的住院患者，SBP应该实施腹部筛查SBP。SBP的治疗，抗生素注射白蛋白。抗生素、大肠杆菌、Klebsiella和肺炎球菌是引起SBP的常见病原菌群落中最近引起-lactam抗生素使用史的多患者，多中性粒细胞(PMN)数250 /mm3(0.25x109)SBP患者注射白蛋白的效果还没有确定。头孢噻肟白蛋白提高了存活率，肾脏损害发生率降低了10%。白蛋白比羟乙基淀粉改善循环功能，降低内皮功能不全的发生率。建议：如果有肌酐增加或增加的趋势，建议在6h内失去1.5g/kg的白蛋白，在第3天失去1g/kg。肝硬化患者伴有SBP预防，胃肠道出血，为预防细菌感染(a类)，应使用静脉头孢曲松7天或每天2次诺保沙辛。也许在出血中，在胃肠外注射抗生素，恢复口服抗生素后7天是实用的治疗方法。患SBP的人一年复发率为70%。SBP发作后幸存的患者每天应接受诺氟沙星(或甲氧基苄氨基嘧啶/磺胺甲恶唑)长期预防治疗(I类，a级)。SBP的1年生存率为30-50%，2年生存率为25-30%，因此患有SBP的患者应该考虑肝移植。难治性腹水，难治性腹水：使用钠限制和最大容量的利尿剂，或腹部穿刺泵送