手术讲解模板：手再植术

手再植术，手术资料：手再植术，手再植术，科：骨科部位：全身麻醉：部分或全身。 手术资料手术资料：手再植术，概况：1963年陈中伟、钱允庆等报道世界医学史上首先右臂2.5cm完全截肢再植成功，该患者康复后右手功能恢复。 Malt和mckahann在1962年也报告了1962年5月在12岁的男孩的上臂部再次移植成活。 1965年Kleinert指血管吻合成功，同年哈里，手术资料：手再植术，概述：Buncke成功地进行了兔耳再植和猴拇指再植的实验研究。 1967年，陈中伟、Komatsa、Tamai等相继报道了断指再植的成功。 根据断肢再移植成功的经验，人体部分组织和器官断裂后，在一定条件下利用显微外科技术重建供血，使其返回生物体是重要的医学概念突破。 1963年我国第一，手术资料：手再植术，概况：例断肢再植成功近40年，我国在断肢(指)再植领域始终保持着世界先进水平。 手术资料：手术资料：手再植术，适应证：截肢但恢复能力好的青壮年。 手术资料：手再植术、手术禁忌：体弱多病、年龄过大等患者。 手术资料：手再植术，术前准备：1 .纠正休克除一般准备外，先纠正休克。 断肢伤者往往因大量出血而休克，应及时纠正，同时积极准备手术，在血压恢复正常前不能进行手术。 如果不完全纠正休克而进行再植，会危及伤员的生命。 血压低时吻合的血管容易栓塞。 手术资料：手再植术，术前准备：2 .麻醉应用上臂连续臂丛麻醉，通常0.3%咖啡因10毫升和2%利多卡因10毫升，具有3小时麻醉作用，可视需要重复注射。 布比卡因会延长麻醉时间。 硬膜外麻醉适合下肢。 手术资料：手再植术，手术程序： (1)术前准备，手术资料：手再植术，手术程序： (2)清创术，手术资料：手再植术，手术程序：做好完整彻底的清创术预防感染，是手术成功的关键之一。 清创要求比一般外伤更严格。 如损伤污染不严重，损伤后6 h内完全清新，预防感染是可靠的。 完全清新和保留肢体长度是矛盾的统一体，要保留肢体必须完全清新。 否则发生感染会危及肢体，甚至危及生命，但不能过度清除可生存的组织，肢体过短，影响功能。 手术资料：手再植术，手术程序：清创时对各种组织的处理：手术资料：手再植术，手术程序：1 .皮肤按一般原则冲洗皮肤和伤口。 环状切除皮缘，根据多少伤情，应完全切除撕裂或挫伤的皮肤。 手术资料：手再植术，手术程序：2 .肌肉、肌腱严重损伤的肌肉必须切除。 腱强韧，多为表面污染，切除谨慎，一般仅切除切端末端。 不缝合的肌腱如指浅屈肌腱，应切除以预防术后粘连。 手术资料：手再植术，手术程序：3 .神经修复神经是恢复肢体功能的重要环节。 不得轻易切除神经组织，以免影响对方吻合。 神经一般也是表面污染，洗净后不切除伤口，缝合时决定去除多少。 不切断挫伤的不断神经，观察恢复及二期处理。 手术资料：手再植术，手术步骤：4 .血管位于截肢平面，经解剖找到拟吻合的动、静脉，仅切除污染较重的部分，吻合血管时进一步清创，小动脉夹断端及细线扎扎、止血，作为标志(图1，2 )。 手术资料：手再植术，手术顺序：图1上肢动脉，手术资料：手再植术，手术顺序：图2下肢动脉，手术资料：手再植术，手术顺序：(3)断肢灌流，手术资料：手再植术，手术顺序：清创后灌流断肢。 使用肝素生理盐水，使用新鲜的肝素血液。断手可使用血约50毫升，小腿和前臂可使用血200毫升。 其功效为：手术资料：手再植术，手术程序：1 .排出代谢产物和小血管中凝血块，有助于提高血管吻合效果和减少中毒现象。 手术资料：手再植术，手术程序：2 .扩大痉挛闭锁的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的虹吸作用。 手术资料：手再植术，手术程序：3 .肝素血灌注，提供断肢营养，延长离体组织的生存时间。 手术资料：手再植术，手术程序：4 .判断肢血管网的流通情况。 断肢血管正常时，灌流后凹陷的手指(指)腹迅速饱满，静脉断端有回流液。 断肢血管网损伤后，注入液很快就会从断肢截面流出或者不能注入。 注意注入压力。 手术资料：手再植术，手术程序： (四)骨关节处理，手术资料：手再植术，手术程序：1 .缩短骨端的主要目的是使神经、腱和血管的修复变得容易。 清除的程度必须根据组织的伤害情况来决定。 但至少要达到神经和肌腱对齐端部，缝合皮肤时无张力。 手术资料：手再植术，手术程序：2 .骨折固定骨折时，尽量减少剥离，不使用钢板等大异物，骨折连接感染后难以控制。 一般应用髓内钉或克氏针、螺钉固定，骨膜剥离少，愈合快。 手术资料：手再植术，手术顺序： (1)前腕尺桡骨骨折用不锈钢针(钉)髓内固定。 手术资料：手再植术，手术程序： (2)多切断腕关节，可拉伸尺、桡骨的一部分，尺缩短1厘米，恢复前臂旋转功能。 腕关节融合术可在舟骨去除软骨面后融合桡骨和腕功能位，缝合关节囊，留下腕部活动功能的一部分。 手术资料：手再植术、手术程序：(3)远端截掌一般有掌骨骨折，应尽量保留关节面，修整骨端后，将手指和小指近节指骨固定在相对掌骨上，恢复手支架。 23周后拔除克氏针恢复手指关节活动，不得融合手指关节。 手术资料：手再植术、手术步骤： (4)小腿中下部截肢胫骨斜形或修整后形成斜形骨折面，用2根螺钉固定，或用细髓内钉分别从内外踝部打入胫腓骨固定骨折。 手术资料：手再植术，手术程序：(5)缝合腱。 根据远近侧肌腱的长度，适当调整断端，有意识地使其长度有偏差，使缝合部不在平面上，减少缝合部的粘连，有利于功能恢复。 手术资料：手再植术、手术步骤：前臂、腕部和掌部切断，正确完美缝合相应的肌腱至关重要。 手掌、手臂不缝指浅屈肌，避免与指深屈肌粘连。 手术资料：手再植术、手术步骤：肌腱缝合方法时间紧迫，需要缝合很多肌腱，必须采用简单、快速、有效的方法进行缝合。 一般用4号或7号线做“双十字”缝合法，多取得良好效果。 手术资料：手再植术、手术程序： (6)修复神经恢复极为重要，是关系到再植肢体有无良好功能的问题，应强调早期手术适当修复。 如神经长度不足，可适当游离，弯曲关节，弯曲神经位移，达到对方一致。 吻合前要求用利刀每次切除一点神经，切除至正常组织切面。 神经缺损较大，以能端端吻合为主，断面不健康也可接受。 手术资料：手再植术、手术程序： (7)动脉和静脉修复顺利进行血管修复是肢体能否存活的关键。 手术资料：手再植术，手术程序：1 .首先将血管自身的清创挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑和内膜分离等，均应切除。血管修复最好配合对方，但是如果留下损伤的部分，那里的血管就会栓塞失败，应该完全去除病变部分，不能缓和。 血管清创后缺损过大时，可采用自体静脉移植，效果良好。 手术资料：手再植术，手术程序：2 .移植静脉管径问题应根据肢体损伤部位选择健肢小腿或大腿大隐静脉移植，血管粗时采用上部大隐静脉，用生理盐水扩张至所需管径。 手术资料：手再植术，手术程序：静脉瓣开放于心，移植动脉时跌倒，移植静脉时顺序放置，注意不要弄错。 手术资料：手再植术，手术程序：3 .缝合方法可采用修复的血管管径大(2mm以上)和二或三叠式定点连续缝合法。 褥式定点只缝合微小的血管全层，不会导致管径缩小，能很好地合并内膜。 对于管径小的血管，指掌浅、深弓、总动脉、静脉时，用811-0尼龙线间断缝合68针。 手术资料：手再植术，手术程序：4 .缝合材料可使用79-0尼龙线或人发作缝合材料。 通过实验和临床实践，用头发缝合管径2mm以上的四肢血管，证明伤口和反应小，操作方便。 手术资料：手再植术，手术程序：5 .修复动作，静脉比例正常时，肢体在不同平面上由12条动脉供血，由数条大静脉和多条小静脉和淋巴管回流完成。 断肢再植后，静脉回流不足较多，出现供血与回流不平衡。 术后静脉侧支循环系统建立较快，可以逐渐解决供血与回流的矛盾，但早期回流不足会导致断肢肿胀，甚至丧失，手术资料：手再植术、手术程序：失败。 因此，必须尽可能多地修复静脉。 有时断肢能够修复的静脉很少，为了保持相对平衡，为了防止断肢严重肿胀，在远位侧能够保证动脉的血液供给，只能缝合一条动脉。 手术资料：手再植术，手术程序：修复血管时，血管腔内有时用少量肝素溶液冲洗。 手术资料：手再植术，手术程序：6 .松动脉夹时间修复动脉和静脉的顺序无关，将静脉吻合，缝合动脉后，不修复静脉即解除松动脉夹，暂时断肢变红，循环，但无静脉血倒流，因残端出血多凝血作用，断端逐渐不出血，动脉阻力逐渐增大手术资料：手再植术，手术程序：前臂修复1条动脉的2条静脉后，应放松小动脉夹，观察血流情况。 适当时，可继续修复其他静脉和其他动脉。 腕部以上，尺、桡动脉一条动脉和两条静脉通畅，足可供断肢循环。 但是，在断掌远侧血管直径小，尽量与指总动脉和手背静脉吻合后，必须同时放松动脉夹。 循环恢复后立即缝合皮肤保护，有助于防止血管出现问题，手术资料：手再植术，手术程序：痉挛和栓塞。 否则，在缝合其他小血管的过程中，缝合的小血管容易因骚动或暴露而痉挛、栓塞。 手术资料：手再植术，手术程序：修复血管松动的动脉夹后，用湿纱布轻压血管吻合。 手术资料：手再植术，注意事项：断肢再植工作，是伤者的完全前提，必须接受功能性肢体。 掌握手术的顺序和方法，要仔细做好手术。 处理骨及关节损伤，修复肌肉、腱等软组织，修复末端吻合神经，修复动脉及充分静脉，缝合皮肤，必要时移植皮肤清除创面。 术后治疗，发现问题，及时解决，直至伤者恢复健康，肢体恢复功能。 手术资料：手再植术，术后处理：1 .仔细观察全身情况。 注意有无中毒、感染、肾功能衰竭等现象，及时发现和处理。 手术资料：手再植术，术后处理：2 .肢体位置略高于心脏平面。观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度和脉搏。 断肢未肿胀，温度骤降34度以上，常表明有部分动脉闭塞，需及时手术探查处理。 术后应注意保持室温在2225。 室温过低，寒冷刺激会引起血管痉挛。 手术资料：手术资料：手再植术、术后处理：3.切开肿胀皮肤减张问题应尽量避免切开，注意预防措施，多连接静脉。 肿大，有紫绀，循环尚好，考虑切开扩张。 手术资料：手再植术，术后处理：4 .功能活动应在术后23周拔除假定钢针，练习指掌指关节被动活动，6周后远位侧切除手掌固定，继续练习指间关节掌指关节活动。 适当练习腕关节和前臂的旋转运动。 小腿或足的截肢应注意将足部固定在功能部位，防止足底屈、内翻等畸形。 手术资料：手再植术、术后处理：5.应用抗凝剂修复血管时应局部应用肝素，细心修复血管，防止血栓形成。 不使用全身抗凝剂。 如果血管清创不足或血管缝合不完全，即使使用全身抗凝剂，也不能防止血管栓塞。 手术资料：手再植术、术后处理：6.再手术和功能训练再植成功后，组织损伤反应、局部制动、腱、神经周围有瘢痕粘连。 如果功能恢复不好，应考虑二次手术解除粘连，加强活动。 手术资料：手再植术，并发症：术后关节僵硬，伤口感染等。 手术资料：手再植术、术后护理：影响手指关节僵硬、手握拳功能时，应及早活动防止僵硬发生时，可切除部分关节囊分离粘连，及时活动。 手术资料：手再植术，术后护理：神经未修复，关节活