手术讲解模板：同种异体肾上腺移植术

同种异体肾上腺移植术,手术资料：同种异体肾上腺移植术,同种异体肾上腺移植术,科室：内分泌科麻醉：局部麻醉,手术资料：同种异体肾上腺移植术,概述：,为避免Cushing综合征肾上腺全切除术后的终生激素补替治疗，防止Nelson症的发生，国外自1960年以后施行自体肾上腺组织种植术（HardyDruckerFranksson，1985），曾获得一定的疗效，我国也曾将此术施用于少数病例。但此种方法只可使用于肾上腺增殖的手术切,手术资料：同种异体肾上腺移植术,概述：,除过程中，且所选择切取的肾上腺组织，必须属于细胞形态结构正常者，适用范围、时限、条件等都受到严格的限制。对于许多因病变致使肾上腺功能完全丧失者，如Addison病，或早期已施行过全肾上腺切除术，或次全切除术后症状复发须施行再次手术者，则无施行自体种植的条件。为此，自20世纪80年,手术资料：同种异体肾上腺移植术,概述：,代初，我国开始创用同种异体肾上腺移植术，以扩大手术适应证。经过对1组受体的手术后长期疗效观察，证明移植腺体成活并具有生理功能，疗效肯定。从这一临床实践中初步确立了肾上腺异体移植术的应用价值。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,概述：,目前已施行的肾上腺移植术可分为两种：一种是真正的带血管吻合的全肾上腺异体移植术（homotransplantation），另一种虽也被称为移植术，但实际上是自体肾上腺组织种植术（autoimplantation）。近来虽也试用带血管的肾上腺组织自体移植术，其临床价值尚有待进一步探索和验证。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,概述：,为了弥补肾上腺自体组织种植术的各项缺陷，开拓肾上腺移植术的适应证，提高手术疗效，自20世纪80年代初期我国即首先创用同种异体肾上腺移植术，以治疗手术切除双侧全肾上腺后及Addison病的病人。在摘取尸体供肾（或供肝）的同时，摘取完整肾上腺移植给上述两类病人。经几个医院病例组的早期,手术资料：同种异体肾上腺移植术,概述：,及中期的临床观察，其成功率及疗效均较自体组织种植术可靠、稳定。尔后又有选用胎儿肾上腺施行异体移植的报道。此项新技术已在逐步被临床医师接受，并引起国外学者们的重视。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,适应证：,同种异体肾上腺移植术适用于：,手术资料：同种异体肾上腺移植术,适应证：,1.Cushing综合征已行双侧肾上腺全切除术者。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,适应证：,2.双侧肾上腺增殖症在施行双侧肾上腺全切时，腺体无可利用的“正常”腺体组织可试行组织种植或自体移植者，术后等待行异体移植术。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,适应证：,3.由各种病因所致的肾上腺皮质功能衰竭症。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,适应证：,4.对各类羟基酶功能缺陷的先天性肾上腺性征异常症，采用异体肾上腺移植有可能免于长期激素补替治疗，可能是一相对适应证，但这只是理论上的预断，尚无临床实践经验。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,手术禁忌：,在适应证的范围内无绝对禁忌证，除非病人已患有恶性癌肿。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术前准备：,1.供受体之间争取同血型，个别也有将O型血供体的肾上腺移植给A、B型受体者。以往都未进行其他组织相容性配型。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术前准备：,2.术前维持足够量的激素治疗。术前1d口服地塞米松4.5mg，或氢化可的松150300mg/d，给大剂量的广谱抗生素。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术前准备：,3.移植手术期间静脉点滴氢化可的松，200mg/d，静滴抗生素。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,手术步骤：,1.取脑死亡尸体，经剖腹、腹主动脉插管至膈肌平面。48Collin液灌注。自膈以下将双侧肾上腺、肾、腹主动脉，下腔静脉整块切取。将切取的脏器浸浴在48的Collin液贮存器内冷藏。热缺血时间为610min。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,手术步骤：,2.在清理肾上腺周围脂肪组织时，注意保存好1支完整的肾上腺动脉及肾上腺静脉，保护腺体被膜的完好。如选用肾上腺上动脉，须带一段较粗的膈下动脉支。如选用肾上腺中动脉或下动脉，最好带有腹主动脉或肾动脉开口中心的椭圆形壁瓣。肾上腺静脉的腺体外段要保留足够长度，以利吻合。腺体宜完整，不能撕裂，不能挫伤。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,手术步骤：,3.经选用的肾上腺动脉灌注48的Collin液。灌注液可用手法轻轻推注，待腺体完全苍白无瘀血斑，肾上腺静脉流液清澈为止。约需灌注液量3040ml（图7.1.6.2-1）。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,手术步骤：,4.将灌洗好的肾上腺浸浴在加有抗生素及肝素的Collin液中待移植。离体肾上腺的解剖、再灌洗、完成移植术约需46h，此为腺体断绝循环的温缺血时间。如需等待移植或长途运送，可在4Collin液内冷藏2430h，重建循环后，活力与功能将不致受影响。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,手术步骤：,5.移植部位可选用腹股沟部或下腹壁。如选用前者，先显露大隐静脉、股深动脉及其分支，选用其外旋支较适宜。大隐静脉的近心端与肾上腺静脉行端端吻合术。用5-0或6-0无损伤针线间断缝合，可在直视下完成。股深动脉外旋支结扎远心端，近心端与肾上腺上动脉及其所连带的膈下动脉主干行端端吻合术。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,手术步骤：,血管腔径在0.80.3mm之间，吻合常需借助手术显微镜方能顺利完成。用8-0或11-0无损伤针线间断缝合（图7.1.6.2-2）。6.如选用的是带有腹主动脉壁瓣或肾动脉壁瓣的肾上腺中动脉或肾上腺下动脉，其管径可增大至2.0mm左右。肾上腺静脉的管径约为4.0mm。因而动、静脉,手术资料：同种异体肾上腺移植术,手术步骤：,的吻合勿需借助手术放大镜，皆可在肉眼直视下完成（图7.1.6.2-3）。7.如移植部位选用下腹部，可先解剖出腹壁下动脉和静脉，与肾上腺动、静脉按上述方法吻合。肾上腺内有丰富的血管交通支，只要完成1支动脉，足能供应全腺体的血运。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,手术步骤：,血循环重建后，观察全腺体，如色泽立即红润、静脉充盈良好，即表明移植术完成得较满意。将腺体与周围组织作适当固定，观察吻合血管无扭曲，局部用抗生素液清洗后缝合移植部各层切口。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,手术步骤：,利用新生儿肾上腺做成人受体移植，其程序及技术要点与上述步骤大体相同。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,注意事项：,移植后由于早期使用了大剂量免疫抑制剂，病人极与发生感染，术后1年内有10%的严重感染是致命的，感染所致病死率和由排斥反应所致的病死率近似。现行预防感染的主要措施是：,手术资料：同种异体肾上腺移植术,注意事项：,（1）加强术前受者和供者全面体检。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,注意事项：,（2）使病人处于保护性隔离状态，室内严格消毒，医务人员进入房间要戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，禁止无关人员进入监护室。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,注意事项：,（3）护理工作中要严格无菌操作，控制感染途径。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,注意事项：,（4）连续作血、尿、痰及各种引流管周围皮肤的拭子细菌培养，以监测可能的早期感染。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,注意事项：,（5）药物预防感染除了术后应用广谱抗生素外，针对巨细胞病毒感染可给予更昔洛韦及免疫球蛋白。针对真菌感染可使用两性霉素B、酮康唑或大蒜素。针对弓形体感染可给予乙胺嘧啶。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,注意事项：,（6）一旦出现感染，早期若病原体难以确定且病情发展迅速，主张联合用药，即广谱抗生系、抗病毒药物、抗真菌药物、抗原虫药物联合应用，同时调整免疫抑制剂用量，加强支持治疗。一旦病原体明确，应立即根据药物敏感试验进行调整。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后处理：,术后2周内继续激素补替治疗。第1周给地塞米松，4.5mg/d，第2周起剂量减半，2周后完全停药，观察移植肾上腺的功能。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后处理：,术后2周内可试用硫唑嘌呤，100150mg/d，2周后与地塞米松同时停用。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后处理：,术后继续抗生素治疗，直至伤口完全愈合，移植部无感染时为止。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后处理：,术后定期随访复查肾上腺皮质功能：测定尿内17-OH、17-KS、血内皮质素值，可行ACTH激发试验，观察临床症状与体征的变化。如表现有皮质危象，可及时补充激素治疗，然后再逐步停药。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后处理：,为观测有无排斥反应，可试行玫瑰花结试验、淋巴细胞转化率检查等。但都不如皮质功能测定有价值。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后处理：,移植体血液可行简易的多普勒检测，选择性动脉造影不一定施行。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,并发症：,防止移植部的感染是移植腺体能否成活、功能能否恢复的关键，防治措施必须贯彻到手术的每一细节。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,并发症：,皮质激素的剂量，要掌握适当。如给药剂量大，时间过长，则可抑制移植腺体功能的恢复。就一般而言，剂量宜小不宜大，时间宜短不宜长。但剂量小、时间太短，又怕发生皮质危象，只能根据临床严密观察，根据每个病人的具体情况，适时地加以调整，目前，尚无一科学性的常规方案可循。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后护理：,（1）密切观察病情：观测血压及呼吸，记录24h出入量及昼夜尿量。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后护理：,（2）激素的补充：单纯腺瘤切除，不需补充皮质激素。肾上腺部分切除术后，补给氢化可的松100200mg，以后逐渐减量至12或13量，2周内停药。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后护理：,（3）纠正水、电解质平衡：肿瘤切除术后，血、尿内醛固酮值迅速下降至正常，碱中毒、电解质异常数日内可恢复正常。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后护理：,（4）术后高血压的处理：一般血压在16个月内逐步正常。术后血压不能恢复正常者，多与长期高血压和年龄较大有关，需要加用降压药物控制，高血压并低血钾者需继续服用安体舒通，每日200400mg，多可控制症状。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后护理：,嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后护理：,（1）密切观察病情，血压平稳后由手术室进入病房或去ICU监护。,手术资料：同种异体肾上腺移植术,术后护理：,（2）体位搬