病毒性心肌炎诊断及治疗ppt课件

、病毒性心肌炎的诊断与治疗、中医科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院赵彦芬教授、序言、病毒性心肌炎(viralmyocarditis，VMC )已有30多年，是临床常见病，多发。 心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性两类。 前者是由细菌、病毒、螺旋体等感染引起的，后者包括理化因素和药物引起的心肌炎等。 成人VMC目前国内外缺乏统一的诊断标准和治疗措施，临床表现多样化，无特异症状，病毒难以发现，确诊困难，近年来发病率逐年增加。 VMC不仅可引起急性心功能衰竭，还可能慢性发展为扩张性心肌病。 国内外研究现状与趋势，1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎，1957年Lyon在爱尔兰报道，人口柯萨奇病毒感染的心脏炎(1)。 之后，芬兰报道科萨奇B5病毒的流行，亚洲从1974年开始报道(2)。 1978年，我国突然从死心肌炎患者的心肌组织中分离出苛性搜索B5病毒。 1982年建立苛性沙门氏B2病毒感染新生大鼠拍动心肌细胞模型。 1984年日本对全国26家医疗机构的调查资料显示，发病年龄平均30-39岁，男性占优势，男性：女=1.6:1，经治疗完全恢复43%，有后遗症40%，复发30%，死亡13%(4)，海外学者同时发生成人VMC核心心包炎心肌炎，单纯我国成人流行病学资料不足，近年来儿童VMC的诊断和治疗取得了新进展。引起病毒性心肌炎的病毒(1)、引起全身感染的病毒多可引起病毒性心肌炎，不同类型病毒的亲心性不同，感染者的敏感性也不同，因此与引起心肌炎的概率程度也不同。 目前已知引起心肌炎的病毒有30多种。 最常见的病毒有柯萨奇b组2-5型和a组9型。 其次是艾滋病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型和腺病毒、流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹病毒、多囊病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、流感病毒据报道，国内柯萨奇b感染者为33-40%，儿童为43.6%，其次是腺病毒为21.2%，Echo病毒为10.9%。引起病毒性心肌炎的病毒(2)，在患者感染病毒后，并非100%会发病，有适当的条件因素容易发生心肌炎。 主要条件因素为：细菌感染、发热、剧烈运动和劳累、精神创伤、缺氧、寒冷、过热、长期放射线、放射线、营养不良、分娩和外科手术等，均可诱发病毒性心肌炎。发病机制病毒直接作用，杨英珍等人用同位素示踪发现病毒感染后的心肌细胞，提示培养心肌细胞钙离子内流通通透性增高，病毒感染直接导致心肌细胞损伤。 近年来，应用原位杂交等分子生物学技术手段，发现心肌炎患者和实验动物的心肌组织能够检测出病毒的计算。 Kandoly等人证实柯萨奇b组病毒B3(B3)核酸(RNA )定位在心肌细胞内，参与的心肌呈病灶性和随机性分布，表明感染的心肌扩散到未感染的心肌。 心肌细胞感染12天后，心肌酶增多，提示心肌损伤。 病毒核酸的有无和感染细胞的量与心肌炎的经过有一定的关系。 镜下可见细胞坏死征象，病毒可从心肌分离。、发病机制细胞介导免疫机制，国内外动物实验表明，小鼠病毒感染7天后，小鼠脾脏产生细胞性t淋巴细胞，细胞毒性明显增加，在抗小鼠t淋巴细胞表面抗原的单克隆抗体中加入补体处理免疫脾细胞，可使该细胞消失。 用抗小鼠IgG处理免疫脾细胞证实不会导致细胞毒性消失，这种细胞毒性主要传递给脾脏产生细胞性t淋巴细胞，很快溶解并杀伤心肌细胞，提示t细胞传递免疫作用。 急性心肌炎5-14天后，外周血、脾脏总t细胞和亚群下降，在心肌组织上升，辅助性t细胞上升速度大于抑制性t细胞。 慢性期是自身免疫反应，以抑制t淋巴细胞功能减退和自然杀伤细胞功能不足为主。发病机制脂质过氧化物学说，心肌炎患者血细胞过氧化物歧化酶降低，血浆脂质过氧化物增加。 80年代国内动物实验证明，小鼠感染柯萨奇病毒后，细胞内外脂质过氧化物明显升高，硒元素不足，细胞凋亡可能参与病毒性心肌炎的发生和发展。 静脉按压维生素c，34小时后明显下降。病毒性心肌炎的临床症状和体征、病毒性心肌炎的症状轻重不同，轻症者无症状或发生于亚临床，重症者发生心脏扩大、心力衰竭、猝死、心动过速、房室阻滞和心包炎。 成人病毒性心肌炎比新生儿和儿童多，急性期死亡率低，大多数患者预后良好。 爆炸型和重症患者，急性期后很少持续。 病毒性心肌炎的临床谱包括局限性和弥漫性，病情轻重与感染病毒的量和个体差异有关，感染后的临床表现和预后不同。 目前我院收治的患者结合文献讨论临床表现的几种类型。 病毒性心肌炎的临床症状和体征-轻度或暂时性心肌障碍型，此类患者上呼吸道感染好，发热就诊时胸闷、胸痛、乏力就诊，心电图频繁，ST-T变化伴有不同步伐，或伴有一定程度的房室阻滞，暂时性或几天心尖部第一心音弱，无心脏扩大，无心力衰竭及阿斯氏综合征，超声心动图、x线胸片均正常。 给予卧床休息及适当治疗13个月后完全恢复，无后遗症。病毒性心肌炎临床症状和体征-亚临床型，感染后一般无自觉症状，体检发现心电图有轻度ST-T变化和心律失常，房性和室性期前收缩，12个月这些变化自行好转。 患者再次感冒时，会出现上述症状。 病毒性心肌炎的临床症状和体征猝死型少见，但在儿童青年猝死病例中占有重要地位。 1993年10月沈阳某医院发生新生儿死亡15人，是由于可萨奇病毒感染引起的。 部分青年患者全身感染症状不明显，活动或正常活动时突然发生猝死，猝死尸检确诊为急性病毒性心肌炎。 死亡估计可能是严重房室阻滞、窦房结停止、心肌大面积坏死、心腔急性扩张、血压下降、心肌缺血、心室颤动所致。 病毒性心肌炎临床症状和体征-隐性进展型，该型病毒感染后无心肌炎症状和体征，未接受治疗，数年后心脏扩大，表现为心力衰竭、扩张性心肌病，近年来，由于心内膜活检的发展和同位素标记心肌现象，扩张性心肌病患者的1/3为病毒性心肌病毒性心肌炎临床症状和体征-有心脏扩大、心力衰竭型、明显病毒感染史，多数患者有发热、乏力、恶心呕吐、呼吸困难，严重者有肺间质浮肿、窦性心动过速、奔马律或室性心动过速，约半数以上患者不持续治疗，轻时重，不延迟， 几个月后病情加重，又称心脏扩大、心力衰竭和死亡的“扩张性心肌病临床综合征”，当出现全身感染症状时，临床主要表现为ARDS，病情严重，出现紫绀、低氧血症，需要人工辅助呼吸，抢救及时死亡。病毒性心肌炎临床症状及体征-房室阻滞型，病毒感染后12周内出现胸痛、气短，突然昏厥或晕厥。 心率加快或减慢，出现心律失常或房性、室性奔马律。 心电图stt改变，t波逆转，房性或室性心动过速。 病程中窦性起博正常，房室阻滞最大可达1.5-2秒，用阿托品、654-2、异丙肾上腺素等治疗好转，但有时无法控制，发生接地综合征。 此类患者可安装临时起搏器，通常在3至4周内恢复或增加I度房室阻滞或完全性束支阻滞(见病例2 )。诊断标准-主要参考条件1 .发病同时或病毒感染后13周内出现心脏功能异常。 临床表现为心动过速、低血压、易出汗、不易疲劳、胸痛常由心包或胸膜炎症引起。 心尖部S1为低纯度或S4，如奔马律、心包摩檫音、心包少量积液、心脏扩大或心力衰竭或阿斯综合征等。 2 .上呼吸道感染或感冒后13周内心电图示各种心律失常，同时2个以上诱导ST段水平或斜向下降0.05mv，或多个诱导ST段异常上升或伴有异常q波。 3心肌损伤参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白或肌钙蛋白t (强调定性测定)或CK-MB增高。诊断标准-主要参考条件，4 .病毒学诊断依据：外周血病原学检查在我国逐渐普及，一部分血清滴度为1:640或两部分血清同型病毒中和抗体升高4倍以上是最常用的阳性标准。 80年代采用ELISA法检测病毒特异性IgM抗体简便快捷，但特异性不强。 90年代用PCR法检测病毒核酸很敏感。 最近用病毒VP1合成肽代替完全病毒抗原测定病毒IgM。 病毒特异性IgM以1:320人为阳性。 既有血中肠道病毒核酸阳性者，也支持最近的病毒感染。诊断标准-主要参考条件，5 .组织学诊断心内膜活检(EMB )组织学诊断学说不同。 1984年世界Dallas会议将心肌炎组织学诊断标准制定为心肌炎性细胞浸润的同时伴有坏死和邻近心肌细胞变性的光镜检查中，以仅少量炎性细胞浸润无心肌障碍为边缘性心肌炎。 EMB在心肌炎诊断中敏感性较低。 Obrador等人报告，右室MEB灵敏度仅为17%，Jain等人发现右室活检阳性率低于左室。诊断标准-次要参考条件1 .超声心动图检查：Mirlzek等报告67%超声心动图检查异常、心肌收缩力下降或局限性运动下降或LVEF下降，或有少量心包积液，一般可在12周内吸收，最快可在39天内吸收。 心脏扩张持续扩大数周或1年以上，可导致慢性或扩张性心肌病。 2 x线胸片：症状严重者经急性期肺淤血、心脏扩大、LV扩大或LV、RV扩大、心率扩大、治疗后常规37天恢复正常。 3 .血液动力学检查：重者PCWP(轻)，COLVDE压高，RAP和PAP轻度增加，见于左心功能不全者。诊断标准-二级参考条件，4 .影像学病毒性心肌炎的诊断：(1)同位素心肌扫描：目前同位素用于心肌炎的诊断。 据报道，对心肌炎的诊断有较高的敏感性，无侵袭性，对预后67镓心肌扫描持续阳性者进行反复检查，5年内死亡。放射性核素标记的抗肌球蛋白抗体(monoclonolantimyosinantibody，mAM )与心肌肌球蛋白特异性结合，可浓缩成坏死的心肌细胞。 目前无创性检查不能同时检测急性浸润和坏死。 但核素标记的白细胞可以诊断炎症，99mTc或111In标记的抗肌球蛋白抗体可以显现坏死心肌。诊断标准-二次参考条件，(2)磁共振(MRB )无造影剂，三维影像显示心脏解剖结构良好，Anthony显示心肌间质水肿、淋巴细胞浸润、心肌坏死等。 阳性率为70%，但价格偏高。诊断标准-只要同时具备二次参考条件、注：主要条件2项或二次条件2项和主要条件1项即可诊断。 急性病毒性心肌炎的诊断需要排除缺血性心脏病、急性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、受体高灵敏度状态、结缔组织症、代谢性疾病等。 同时具有3中(1)项者，病原学上只能诊断为病毒性心肌炎的4中(2)、(3)项者，病原学上只能诊断为急性病毒性心肌炎。病毒性心肌炎治疗，1 .休息：以充分休息、对症治疗为主。 现已证明胸腺素、干扰素等免疫调节剂治疗有效。 2、心肌治疗可使正常心肌产生大量活性氧自由基和大量酶，及时清除氧自由基，保护心肌细胞免受损害。 心肌炎多发生自由基，酶活性降低，心肌细胞严重损伤，病毒在细胞内破坏心肌，产生心肌细胞溶解和坏死。 因此，心肌炎急性期采用自由基清除剂、维生素C(Vitc )、辅酶Q10、VitE等治疗，尤其是Vitc疗效高，症状迅速消失，低血压时疗效更显着。病毒性心肌炎治疗，(1)急性期静脉推压或快速Vitc，一般用量150-200mg/kg/d，可加10%GS50-100ml快速静点或直接静脉推压，每日1次，4周1疗程。 心源性休克100-200mg/kg/次，静脉按压，再次按压血压上升的不良0.5-2小时，血压稳定后使用68小时1次，24小时46次。 动物实验表明，小鼠感染柯萨奇病毒后，每天腹腔注射大量维生素c可减少或延迟心肌炎的发病，减轻心肌损伤，降低死亡率。病毒性心肌炎治疗、(2)对症治疗心力衰竭者给予ACEI类药物、-受体阻滞剂及利尿剂，患者心力衰竭症状不缓解时，可给予少量强心剂，如0.125mg地高辛。 心律失常者根据心律失常的类型选择药物。 休克者休克的治疗，优先考虑大量维生素c，同时静脉挤压中药参麦液，每次10-20ml，每10-20分钟进行一次。 血压稳定后改为静脉滴注，疗效不理想者可使用升压药。病毒性心肌炎治疗、抗生素应用、细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，链球菌包膜与心肌细胞具有共同抗原。 为预防细菌感染引起的心肌免疫反应，治疗开始时清除链球菌感染灶和带菌状态，通常用青霉素治疗，静脉滴注，320万u/次，23次/天。 对青霉素过敏者，通过大环内脂质或咽头培养选择有效的抗生素。 心动过速者多选择阻断剂的胺酰胺和氨基甲酸胺，或者使用橙色钙剂。病毒性心肌炎治疗，中药治疗，常用急性期静脉滴注黄芪40mg，每日一次，两周一疗程。 2周后煎黄芪15g、苦参6g，每日2次，连服36个月。 据报道苦参治疗病毒性心肌炎可以减少病毒增殖。 动物实验研究表明，苦参低浓度可抑制病毒增殖，高浓度可抑制病毒增殖。 细胞病变抑制法表明，苦参高浓度下对培养细胞的毒性作用消失，低浓度苦参具有保护作用。 给药前后观察发现，苦参深入细胞发挥抗病毒作用，控制和影响病毒的生物合成。 牛磺酸2gtid，元气朗20mgtid，丹参，升脉饮，能提高身体抵抗力。 发挥干扰素的作用，降低死亡率。病毒性心肌炎治疗，(3)激素治疗病毒性心肌炎是否用激素治疗一直存在争议。 地塞米松在离体心肌细胞病毒感染早期具有改善电活动、减轻细胞病变、减少钙离子内流等心肌保护作用，目前仅用于重症心肌炎早期。 常用泼